Premier article d’une petite série que je vais consacrée à la médecine, « L’hôpital et son ordre négocié » est un article de Strauss que l’on peut trouver en français dans l’ouvrage La trame de la négociation.

Bien sûr n’hésitez pas à m’informer de toute coquille.

L’HÔPITAL ET SON ORDRE NÉGOCIÉ*

INTRODUCTION

On développe, dans les pages qui suivent, un modèle pour l’étude des hôpitaux en même temps que l’on en suggère certains mérites. Le modèle a été élaboré à partir des recherches que les auteurs ont menées sur le terrain, dans deux hôpitaux psychiatriques. Au lecteur lui-même de juger si celui-ci, éventuellement adapté à l’étude des hôpitaux psychiatriques, peut également servir valablement de cadre à celle d’autres types d’hôpitaux. Nous le pensons et nous en indiquerons les raisons en conclusion de notre présentation. Nous nous proposons, en fait, d’établir son utilité pour quiconque entreprend d’examiner d’autres organisations que les seuls hôpitaux. 
Notre modèle repose sur une des questions, centrale entre toutes, de la problématique sociologique : comment, face aux changements inévitables (alimentés à des sources tant externes qu’internes à l’organisation) se maintient une part d’ordre. Les études menées sur l’organisation formelle ont tendance à minimiser les facteurs de changement interne tandis qu’elles surestiment les aspects plus stables des organisations — y compris les règles et les statuts hiérarchiques. Nous nous inspirons quant à nous de Mead qui, il y a quelques années, plaidant en faveur d’un changement social ordonné et dirigé, notait que le problème était celui des rapports existant entre ordre et changement : « Comment susciter ces changements d’une manière ordonnée tout en préservant l’ordre ? Susciter le changement consiste, semble-t-il, à détruire l’ordre établi et cependant la société change et doit changer. Tout le problème est là : intégrer les méthodes de changement à l’ordre même de la société¹ »
Sans s’appesantir sur les préoccupations progressistes de Mead, on peut toutefois affirmer que l’ordre est une chose à laquelle les membres de toute société, de toute organisation, doivent « travailler ». Car les accords conclus, les contrats en vigueur — qui constituent les fondements d’un bon ordre, prévu, sans surprise, assuré, bien réglé — ne le sont aucunement pour l’éternité. Contrats, ententes, accords, règlements, tous comportent en annexe une clause temporelle. Cette clause peut, ou non, être discutée explicitement par les parties contractantes, et la date d’échéance de l’accord peut ou non être spécifiée. Ni les uns ni les autres en tout cas, ne sauraient demeurer contraignants pour toujours — même si les parties en présence le croient, des conséquences imprévues de l’action menée sur les bases de ces accords peuvent toujours conduire à un affrontement. Le réexamen s’impose, quel que soit son aboutissement : rejet, renouvellement, révision, ou toute autre chose. Bref, les bases d’une action concertée (l’ordre social — social order —) doivent être continuellement reconstituées, ou, comme on l’indique plus haut, « travaillées ».
Pareilles considérations nous ont amenés à mettre l’accent sur l’importance de la négociation — les processus de donnant-donnant, de diplomatie, de marchandage — qui caractérise la vie d’une organisation. Dans les pages qui suivent, nous envisagerons d’abord la relation entre règles et négociation, puis nous discuterons des fondements de la négociation. Puis, étant entendu que la clientèle ainsi qu’une part importante du personnel des hôpitaux sont des profanes, nous souhaitons mettre en évidence la part prise par ces profanes dans les processus de négociation à l’hôpital. Ensuite, nous examinerons certains traits temporels et structurés de la négociation et nous en synthétiserons les implications quant à une vision de l’ordre social. Un résumé général de la discussion et de ses implications suivra.

UN HÔPITAL PSYCHIATRIQUE

Avant d’entamer la discussion sur la négociation dans les hôpitaux, il n’est pas indifférent d’évoquer deux choses : ce qui nous intéressait lorsque nous avons commencé ; et, en second lieu, les caractéristiques générales de l’hôpital étudié². Au début de notre investigation, trois directions nous semblaient particulièrement pertinentes. La première était un intérêt explicite à l’égard des carrières professionnelles du personnel : quelles personnes se trouvaient là ? d’où venaient-elles ? vers quoi pensaient-elles s’acheminer en termes de travail et de carrière ? que faisaient-elles dans cet hôpital en particulier ? que se passait-il pour elles dans cet endroit ? Un second intérêt s’attachait à l’idéologie psychiatrique : y avait-il plusieurs idéologies représentées dans l’enceinte de cet hôpital et lesquelles ? Chacun reconnaissait-il leur existence aussi bien que le faisaient leurs porte-parole déclarés ? Et, par ailleurs, qu’est-ce que ces philosophies changent dans la vie et le travail des divers personnels ? Un troisième objectif était lié au fait qu’un hôpital est par excellence une institution dirigée et gérée par des professionnels. En conséquence les non-professionnels qui travaillaient là, ainsi que les non-professionnels qui s’y trouvaient en tant que patients, devaient trouver le moyen de s’imposer à l’intérieur de cet établissement professionnalisé. Nous voulions étudier, comment ils s’y prenaient — et comment, à l’inverse, les professionnels intégraient les non-professionnels à leurs propres modes de travail et à leurs aspirations. Ces centres d’intérêt ainsi que les questions qui en dérivent nous ont rapidement conduits à concevoir les hôpitaux en des termes que nous allons à présent développer.

UN LIEU PROFESSIONNALISÉ

Un hôpital peut être perçu comme un lieu professionnalisé — un site géographique où des personnes issues de différents horizons professionnels se trouvent rassemblées afin d’y mener à bien leurs objectifs respectifs. Dans « notre » hôpital, les professionnels se comptaient ainsi : de nombreux psychiatres et résidents en psychiatrie, des infirmières et des élèves infirmières, des psychologues, des ergothérapeutes, et une seule et unique assistante sociale. Chaque catégorie professionnelle a reçu des types de formation sensiblement différents et, pour parler de manière classique, chacune occupe à l’hôpital une position hiérarchique différenciée et joue un rôle spécifique dans la division globale du travail au sein de l’établissement.
Il faut cependant développer et nuancer cette affirmation. Des personnes appartenant à chaque groupe professionnel peuvent se trouver, et se trouvent en fait, à des étapes différentes de leurs carrières respectives. En outre, les plans de carrière de certaines d’entre elles peuvent être tout à fait différents de ceux de leurs collègues : ainsi, certains parmi nos psychiatres inauguraient tout juste une formation psychanalytique, alors que certains autres avaient entamé leur spécialisation en passant par la neurologie et avaient une double pratique neuro-psychiatrique. Autrement dit, les membres d’une même profession peuvent différer grandement quant à leur formation et, également, quant aux positions théoriques (ou idéologiques) qu’ils adoptent sur des questions aussi importantes que l’étiologie et les traitements. Enfin, l’hôpital lui-même peut avoir des significations distinctes pour des collègues de travail : certains psychiatres, par exemple, n’étaient engagés dans la pratique hospitalière que pour une durée suffisante pour établir convenablement leur pratique privée, tandis que d’autres psychiatres, généralement plus âgés, étaient impliqués sans réserve dans leur travail avec les patients hospitalisés.
Voyons maintenant la division du travail entre les professionnels : jamais toutes les personnes appartenant à chacune des catégories de personnel ne travaillent en contact étroit avec toutes les autres personnes d’autres catégories. Il faut remarquer que dans notre hôpital la question de savoir qui travaillait en contact étroit avec qui — et comment — variait considérablement selon des critères tels que la position idéologique et hiérarchique. Ainsi, les services de l’assistante sociale n’étaient pas utilisés du tout par certains psychiatres, alors même que chacun de ceux qui avaient recours à ses services le faisait de manière quelque peu différente. De même, certains avaient davantage recours à la « psy » que certains autres. De la même manière, certains psychiatres réussissaient à placer leurs malades presque exclusivement dans certains services, ce qui signifiait que, sciemment ou non, ils ne travaillaient qu’avec certaines infirmières. Comme dans d’autres institutions, les diverses catégories possédaient un statut et un pouvoir distincts, mais on trouvait, là aussi, des différences internes marquées concernant le statut et le pouvoir, ainsi que les idées sur la manière dont « les choses doivent être faites ». Il convient aussi de ne pas perdre de vue que non seulement les différentes professions émettaient des opinions sensiblement différentes — selon les situations à la fois professionnelles et statutaires — quant à une juste division du travail, mais que des différences de vue s’exprimaient aussi à l’intérieur de chaque catégorie professionnelle. (Les opinions étaient particulièrement divergentes parmi les psychiatres.) Au total, la division du travail est un concept complexe et qu’il convient, dans les hôpitaux, de considérer dans sa relation avec le milieu professionnalisé.

LES CONDUITES RÉGLEMENTÉES ET NON RÉGLEMENTÉES

Les règles qui régissent les activités des divers professionnels, tandis qu’ils accomplissent leurs tâches, sont loin d’être exhaustives, ou clairement établies, ou clairement contraignantes. Ceci implique la nécessité d’une négociation continuelle. Il vaut mieux laisser de côté pour l’instant la discussion portant sur la négociation proprement dite, et explorer d’abord certains rapports existant entre règles et négociation, tels du moins qu’ils nous sont apparus dans notre hôpital. Car la question des règles est un sujet compliqué.
A Michaël-Reese, de même sans aucun doute que dans la plupart des établissements d’une certaine importance, personne ou presque ne connaît toutes les règles en vigueur ; on sait moins encore à quelles situations elles s’appliquent exactement, qui elles concernent, et quelles sanctions elles supposent. Dans notre hôpital, les choses se passent ainsi, ne serait-ce qu’à cause de la rotation considérable du personnel infirmier. Il nous apparaissait également — en tant qu’observateurs — que certaines règles promulguées à une certaine époque tombaient en désuétude, ou qu’elles étaient l’objet de rappels périodiques de la part de l’administration parce que l’équipe n’en avait pas tenu compte ou les avaient oubliées. Comme le disait — en souriant — une surveillante : « il y a des moments où j’aurais envie que tout ça soit inscrit noir sur blanc ». Le fait est que les membres de l’équipe ne cessaient d’oublier non seulement les règles imposées d’en haut, mais aussi celles sur lesquelles ils étaient tombés d’accord « pour ce service ». Ainsi, selon nos observations, périodiquement, les mêmes règles informelles ‘étaient arrêtées en commun pour un service, elles étaient observées pendant une courte période, puis elles tombaient dans l’oubli jusqu’à ce qu’une autre crise dans le service ne vienne imposer à nouveau leur rediscussion_, voire leur transformation.
Comme dans d’autres établissements, les membres du personnel invoquaient certaines règles pour obtenir ce qu’ils souhaitaient. Ainsi, les infirmières se comportaient-elles fréquemment en virtuelles gardiennes de l’hôpital face à des exigences exprimées par certains médecins, utilisant les   « règles de l’hôpital » pour s’opposer aux demandes des médecins. Comme dans d’autres structures hospitalières, les médecins n’étaient que trop conscients de ce qui se jouait, et accusaient de temps en temps les infirmières de s’intéresser davantage à leur propre bien-être qu’à celui des malades. (La seule différence, nous semble-il, entre le langage accusateur des psychiatres et celui des médecins internistes ou des chirurgiens, réside dans l’entraînement des psychiatres à utiliser des termes spécialisés tels que « rigide » ou « hypercompulsif ».) En récupérant ainsi les règles aux moments opportuns, l’équipe se comporte évidemment d’une manière identique à celle du personnel d’autres types d’institutions.
Comme ailleurs, également, toutes les catégories de personnel sont habiles à enfreindre les règles lorsque cela les arrange ou qu’apparaissent des exigences justifiées. L’extension des règlements n’est qu’une variante supplémentaire à cette tactique, qu’on peut moins attribuer, en soi, à la nature humaine qu’à un honnête désir de voir les choses s’accomplir convenablement, comme elles le devraient³. Bien entendu, des marchés doivent être conclus entre les parties respectives pour que les choses se passent ainsi.
En outre, au sommet même de la structure administrative, on adopte une position tolérante aussi bien à l’égard de l’extension des règles que par rapport à leur relâchement. C’est ce qu’illustre une conversation avec le directeur, qui nous contait d’un air amusé que certains membres de son personnel permanent souhaitaient voir toutes les règles consignées dans un règlement intérieur mais que lui avait écarté toute codification. Comme nous le verrons mieux plus tard, l’attitude administrative est également marquée par la croyance profonde que la prise en charge des malades exige un minimum de règles immuables et un maximum d’innovation et d’improvisation. De plus, dans cet hôpital, comme probablement dans la plupart des autres, la multiplicité tant des objectifs et des théories médicales que de l’investissement personnel est ouvertement reconnue : un ensemble trop rigide de règles ne ferait que susciter des remous et affecter le rendement global de l’hôpital.
Enfin, il faut noter que l’hôpital doit faire face aux réalités des négociations entre l’équipe soignante et les patients et leurs familles — négociations menées au delà des limites physiques de l’hôpital lui-même. Des règles trop nombreuses ou trop rigides restreindraient la marge de négociation des entrepreneurs médicaux. Dans une certaine mesure, tout hôpital employant des médecins consultants associés à l’hôpital est amené à concéder ce genre d’autonomie (de fait, la mesure exacte de cette autonomie est source de tension dans les hôpitaux de ce type).
Par conséquent, le champ d’action directement couvert par des règles clairement énoncées est véritablement très réduit. En tant qu’observateurs, nous n’avons pas tardé à nous en rendre compte lorsque, en quelques jours, nous avons découvert que le placement de nouveaux patients à l’hôpital n’était guidé que par quelques règles très générales. Ces règles, énoncées clairement et généralement suivies, peuvent être considérées, par rapport aux objectifs qui sont les nôtres, comme des ententes durables, partagées par le personnel. A part quelques règles légales procédant de l’état et de la profession, et certains règlements valables pour l’ensemble de l’Hôpital Michaël-Reese, presque toutes ces règles internes s’apparentent beaucoup moins à des commandements qu’à des ententes d’ordre général. Leurs sanctions ne sont pas même édictées ; et, pour la plupart, elles peuvent être étendues, négociées, discutées, aussi bien qu’ignorées ou appliquées aux moments opportuns. Les règles de l’hôpital nous semblent fréquemment moins explicites que tacites, probablement aussi souvent négligées ou étendues que respectées, et l’effort de l’administration vise à en restreindre le nombre. En outre, ici comme ailleurs, les règles n’ont pas le statut de prescriptions universelles ; elles requièrent à tout moment un jugement quant à leur éventuelle application à tel ou tel cas. S’appliquent-elles ici ? à qui ? dans quelle mesure ? pour combien de temps ? avec quelles sanctions à la clef ? Le personnel ne peut pas donner de réponses universelles ; ses membres ne peuvent que se référer à des exemples analogues dans le passé lorsqu’ils sont confrontés à certaines situations, ou donner des réponses de type « par exemple » lorsqu’on les questionne sur l’application future de telle ou telle règle.

LES BASES DE LA NÉGOCIATION

La négociation et la division du travail sont rendues d’autant plus complexes que le personnel de notre hôpital — et nous sommes convaincus que ceci, moyennant quelques modifications, peut être généralisé — n’a en commun qu’un seul objectif vaguement ambigu. L’objectif est de rendre les malades au monde extérieur en meilleure forme. Cet objectif est le ciment symbolique grâce auquel, en termes métaphoriques, l’organisation se maintient : le symbole auquel le personnel peut, confortablement et fréquemment, se référer — avec l’assurance que sur ce point au moins, tout le monde est d’accord. Bien que ce symbole, comme nous le verrons plus tard, masque des désaccords et des divergences d’objectifs considérables, il constitue un mandat généralisé sous lequel l’hôpital peut fonctionner — l’oriflamme public sous lequel tous peuvent travailler de concert. Appelons ça les fondements constitutifs ou le contrat de base de l’institution. Ces fondements, ce contrat, ne sont jamais ouvertement mis en question ; pas plus que d’autres objectifs, quels qu’ils soient, ne prennent le pas sur eux de manière explicite. (Il en est ainsi lorsqu’un hôpital, est en même temps, comme le nôtre, un lieu d’enseignement.) De plus, ces fondements constitutifs peuvent être utilisés par n’importe quel membre du personnel comme rationalisation justificatrice de toute action qui viendrait à être contestée. Bref, même si le personnel peut se disputer jusqu’à l’apoplexie sur la façon d’assurer le mieux-être des patients, ses membres partagent effectivement la valeur institutionnelle commune.
Le problème, bien entendu, est que lorsque le personnel est confronté à un malade particulier et qu’il essaie de le guérir, c’est là que les désaccords redoublent d’intensité — le mandat généralisé n’est d’aucun secours pour ce qui est de prendre en main les cas particuliers — et un processus compliqué de négociation, de marchandage, de donnant-donnant se met nécessairement en place. Les désaccords qui imposent la négociation n’apparaissent pas au hasard, ils suivent certains schémas. Voici plusieurs exemples de situations conduisant à négocier. Ainsi, le personnel peut se trouver en désaccord quant au meilleur placement possible d’un malade à l’intérieur de l’hôpital : selon qu’il est convaincu, à tel ou tel moment, que celui-ci a de meilleures chances d’aller mieux selon qu’il sera placé dans un service plutôt qu’un autre. Cette question est une source de tension considérable entre les médecins et le personnel. Une fois de plus, ce qu’on entend par « aller mieux » est, en soi, sujet à des différences d’appréciation lorsqu’on évoque les progrès — ou la régression — de tel malade en particulier. Cette appréciation varie en fonction de l’expérience professionnelle et de la connaissance du malade mais aussi en fonction du concept même de mieux être accepté par les différentes catégories. Ainsi les aides-soignantes — qui sont des profanes — ont sur ces questions des idées tout à fait différentes de celles des médecins, et dans l’ensemble ces idées ne sont pas non plus tout à fait équivalentes à celles des infirmières. Mais aussi bien les infirmières que les aides-soignantes considèrent que les patients vont mieux sur la base de signes associés à leurs comportements quotidiens, alors que les psychiatres ont tendance à rattacher ces signes, pour autant qu’ils les perçoivent, à des couches plus profondes de la personnalité ; avec pour conséquence que fréquemment l’équipe perçoit d’une façon l’« évolution » du malade tandis que le médecin la perçoit d’une tout autre manière, et se voit contraint de défendre sa position, de remettre l’équipe à sa place ou même de garder le silence.
Voyons à présent un autre cas : le mode même de traitement choisi par le médecin est très étroitement lié à sa propre idéologie psychiatrique. Il n’est pas indifférent, par exemple, que le médecin ait reçu une formation neurologique, et donc qu’il ait une orientation somatique, ou qu’il soit formé et orienté dans un sens psychothérapeutique. Le premier type de médecin prescrira davantage de médicaments, entreprendra beaucoup plus facilement une thérapie à base d’électrochocs, et passera beaucoup moins de temps auprès de chaque malade. A l’occasion, le diagnostic et le traitement à appliquer à tel ou tel malade peuvent aller à l’encontre du jugement des infirmières et des aides-soignantes, qui peuvent parfaitement ne pas être d’accord avec les directives du médecin, qui peuvent ou non exprimer ouvertement leur désaccord. Elles peuvent pervertir son programme thérapeutique par un autre de leur cru. Elles peuvent choisir de discuter du problème. Elles peuvent s’adresser, en passant au-dessus de sa tête, à un supérieur administratif. En fait, elles disposent pour agir d’un choix considérable — chaque solution impliquant des conduites de négociation. En vérité, alors que dans cet hôpital, les médecins ont en théorie une très grande possibilité de faire appliquer leurs directives, ils sont fréquemment obligés de batailler ferme pour s’assurer une réelle coopération à leurs intentions. La tâche est rendue d’autant plus difficile qu’en tant que professionnels, ils voient les choses sous une certaine lumière, alors que les aides-soignantes, en tant que profanes, peuvent les voir d’une manière toute différente — sur des bases morales plutôt que strictement psychiatriques par exemple.
Si la négociation s’impose car un mandat généralisé doit être mis en oeuvre, elle s’impose aussi en raison de la multiplicité des objectifs rencontrés à l’hôpital. Il est incontestable que chaque groupe professionnel a bien des raisons différentes de travailler dans cet hôpital (en premier lieu, la plupart des « infirmiers » sont des femmes, la plupart des « médecins » sont des hommes) ; et naturellement, des collègues de travail diffèrent inévitablement les uns des autres quant aux motivations qui font qu’ils travaillent à cet endroit. En outre, chaque professionnel y développe ses propres objectifs à atteindre, spécifiques et limités dans le temps. Toute cette diversité d’objectifs affecte la division du travail de l’institution, à savoir non seulement quelles tâches chaque personne est supposée accomplir, mais aussi comment elle s’y prend pour y parvenir. Étant donné qu’une part infime de tout ça peut être effectivement programmée par les législateurs administratifs, la réalisation des objectifs de chacun requiert inévitablement la coopération des collègues de travail. Ce point, une fois établi, n’a guère besoin d’être illustré davantage.
Cependant, il est important d’insister sur un autre point : à savoir que, dans cet hôpital, sans doute comme ailleurs, l’idée que le patient est un « cas individuel » est tenue pour une virtuelle profession de foi. Nous entendons par là que la part d’incertitude médicale est si grande, et chaque patient est — en un certain sens — à tel point con sidéré comme unique, que l’action à mener pour et autour de lui doit être taillée sur mesure, et ajustée à ses exigences thérapeutiques précises. Cette exigence ne fait qu’encourager ce qui se produirait de toute façon : qu’un minimum de règles seulement peuvent être mises en place pour faire fonctionner un hôpital, puisqu’un immense espace de contingence dépasse celui couvert par ces règles. Les règles ne peuvent servir de guide et d’impératif qu’à une faible part de la totalité de l’action concertée qui se développe autour du malade. En conséquence, comme nous l’avons déjà noté, là où l’action n’est pas réglementée, elle doit être l’objet d’un accord.
De plus des changements s’imposent à l’hôpital et à son personnel en vertu non seulement de forces externes à l’hôpital, mais aussi à cause des conséquences imprévues des politiques menées en son sein et des négociations qui s’y déroulent. En bref, la négociation appelle la négociation.

PERSONNEL PROFANE ET ORDRE NÉGOCIÉ

Avant de nous intéresser à certains traits importants de la négociation, nous examinerons d’abord l’impact des profanes — tant employés que patients — sur l’ordre négocié de l’hôpital. C’est un des aspects particuliers de la plupart des hôpitaux, bien qu’étant administrés et contrôlés par des professionnels, de compter aussi parmi leur personnel un nombre considérable de non-professionnels. Il ne peut guère en être autrement : seuls les établissements les plus prospères pourraient fournir à leurs services des personnels exclusivement professionnels. Les non-professionnels posent des problèmes particuliers quant à la mise en place et au maintien d’un fonctionnement médical bien réglé.
On peut donner l’exemple suivant pour indiquer combien subtile et profonde peut être l’influence des profanes sur l’ordre négocié. Il concerne la valeur centrale de notre hôpital : rendre les patients au monde extérieur en meilleure forme que lorsqu’ils y sont entrés. Comme tout le monde, les aides-soignantes souscrivent à cet objectif institutionnel. On leur dit constamment qu’elles aussi ont un rôle important à jouer pour « aider les patients à aller mieux ». Et pourtant aucun des professionnels n’assigne aux aides-soignantes un rôle excessivement important : pour l’essentiel, celles-ci sont considérées comme des acteurs tout à fait secondaires dans le processus thérapeutique. Les aides-soignantes ne sont pas d’accord. Elles ne contestent pas ce point, puisqu’en fait la question n’est jamais évoquée explicitement : cependant notre enquête montre sans ambiguïté que, pour la plupart, elles se considèrent comme les agents principaux de l’amélioration chez la plupart des patients.
Les fondements de leur conviction peuvent s’énoncer, pour aller vite, de la manière qui suit : Travaillant en grande partie avec ou auprès des malades, elles sont davantage susceptibles que les autres membres du personnel de voir ceux-ci agir dans des situations variées et de différentes manières. Les aides-soignantes se disent, non sans raison, que ce sont elles qui entrent en conversation avec les patients et reçoivent leurs confidences à cause de leurs contacts fréquents et intimes. Elles se disent, avec quelque bon sens, que personne d’autre ne peut connaître la plupart des malades aussi bien qu’elles-mêmes. (« J’en sais toujours plus que les infirmières et les médecins. Nous sommes avec les malades presque huit heures par jour, alors que les infirmières et les médecins ne sont pas là. Les infirmières lisent les dossiers et donnent les médicaments. ») Avec tout le respect dû aux meilleures infirmières — et certaines d’entre elles sont fort admirées — les infirmières ont trop à faire avec leur travail administratif, et les paresseuses se contentent de passer leur temps au bureau ! Quant aux médecins : non seulement ils font des erreurs manifestes avec leurs patients et ne passent pratiquement pas de temps auprès d’eux, mais ils sont obligés en plus de s’adresser aux infirmières et aux aides-soignantes pour s’informer sur leurs malades.
En réalité, les aides-soignantes admettent sans difficulté qu’elles ne peuvent pas administrer des électrochocs — seuls les médecins savent le faire — mais nous avons découvert que les aides-soignantes de l’hôpital ne parvenaient pas, à quelques exceptions près, à distinguer très clairement entre ce que fait le médecin avec le patient « en lui parlant » et ce qu’elles font elles-mêmes lorsqu’elles lui parlent. Même les aides-soignantes qui ont travaillé en contact plus étroit avec des surveillantes ne réalisent pas vraiment qu’il existe une importante différence entre le fait de parler et la psychothérapie. En conséquence les aides-soignantes estiment que tout le monde peut contribuer à l’amélioration de la santé des malades en se comportant correctement à leur égard et en s’adressant à eux convenablement. La plupart d’entre elles admettent tout au plus que « quelquefois les malades confieront davantage leurs problèmes au docteur qu’à nous. Quelquefois c’est l’inverse ». Mais au total celles qui parlent le plus avec les malades sont les aides-soignantes.
Nul besoin d’être grand clerc pour imaginer ce qu’une telle conception de la division du travail peut avoir comme répercussion sur la manière dont les aides-soignantes s’y prennent avec les malades. Même si elles participent souvent à des réunions de personnel, écoutent fréquemment les psychiatres parler des problèmes des patients et de leur prise en charge, elles perçoivent les malades en termes non psychiatriques (non techniques) et développent leurs propres stratégies à leur égard. Les aides-soignantes fondent leurs comportements sur des réflexions de bon sens, et les énoncent de la manière la plus nette quand on les questionne sur leur façon de travailler avec les malades. Les professionnels considèrent généralement que les bonnes aides-soignantes sont très « intuitives » ; mais celles-ci ne sont probablement ni plus ni moins intuitives que quiconque ; simplement, leur mode de raisonnement est moins professionnalisé. Mais ceci n’est pas l’apanage des seules aides-soignantes en psychiatrie : celles des services de médecine nous semblent penser et agir de manière similaire.
Comment ces non-professionnels affectent-ils les processus de négociation ? Comme tout le monde, ils souhaitent, autant que possible, contrôler leurs conditions de travail et, bien entendu, ils sont amenés à négocier pour rendre ce contrôle possible : il leur faut exprimer des revendications et des contre-propositions ; il leur faut jouer le jeu du donnant-donnant. Les enjeux sont les suivants : où va-t-on travailler ? avec quels collègues va-t-on partager les tâches ? sous l’autorité de quels supérieurs ? à quel type de malades va-t-on avoir à faire face ? Prenons un seul exemple, celui du contrôle des supérieurs : les aides-soignantes ont des moyens variés de s’assurer un tel contrôle, allant de la non-communication d’information à des attitudes plus ou moins coopératives dans la tenue des dossiers et la fréquentation des réunions. Les aides-soignantes sont impliquées, tout comme les infirmières, dans des négociations avec les médecins — si ce n’est que la surveillante aura tendance à prendre à sa charge le marchandage en tête à tête. Comme les aides-soignantes ont leurs propres idées quant à la manière dont les patients doivent être pris en charge, elles peuvent aussi être amenées à négocier avec les infirmières pour défendre leurs idées. Les infirmières et les médecins, à leur tour, ont besoin de procéder à des transactions avec les aides-soignantes : alors que les médecins opèrent généralement par l’intermédiaire de la surveillante, il peut arriver à l’occasion qu’ils s’adressent directement à une aide-soignante. En toute hypothèse, professionnels et non-professionnels sont impliqués ensemble dans un vaste réseau de négociation. Il ne faut pas une imagination débordante pour se convaincre que ce monde, et son ordre négocié, seraient tout différents sans les non-professionnels⁴. Plus important encore : si l’on ne concentre pas son attention sur le caractère négocié de l’ordre, on a peu de chances de remarquer les liens de cause à effet entre des actions et des relations du type de celles qui précèdent.

LES MALADES ET L’ORDRE NÉGOCIÉ

Les malades aussi sont engagés dans des marchandages, dans des processus de négociation. (Comme l’ont affirmé certains théoriciens de l’administration publique, les clients font aussi partie de la structure organisationnelle.) Une fois encore, on occulte un des aspects significatifs de l’organisation de l’hôpital si l’on ne prend pas en compte la part prise par la clientèle dans la négociation. Ils négocient, bien entendu, en tant que profanes, à moins qu’ils ne soient eux-mêmes des infirmières ou des médecins⁵. De la manière la plus évidente, on les verra marchander, avec les infirmières et avec leur psychiatre, dans le but d’obtenir des privilèges plus étendus (comme par exemple une liberté plus grande de se déplacer dans l’enceinte de l’établissement) ; mais il peut aussi arriver qu’ils cherchent à peser sur le type de traitement qui leur est administré et sur son déroulement — notamment leur placement dans tel ou tel service, les quantités de médicaments à absorber, et même le choix du psychiatre aussi bien que la durée même de leur séjour à l’hôpital. Par intermittence, mais d’une manière relativement constante, ils ont aussi leur mot à dire quant au bon ordre de leur service, et expriment des revendications auprès du personnel — ainsi qu’auprès d’autres malades — pour maintenir le volume de bruit à un niveau raisonnable, pour maintenir à son minimum la violence potentielle, pour débarrasser le service d’un malade récalcitrant. Quelquefois, les malades sont autant les gardiens de l’ordre dans un service que les infirmières, qui ont à cet égard une réputation bien établie dans notre hôpital. (A l’inverse, le personnel infirmier est également amené à rechercher des ententes et des accords avec certains malades en particulier ; quelquefois ces ententes peuvent même être collectives, comme lorsque les malades mettent la main à la pâte pour venir en aide à un autre malade dans le besoin, ou qu’il faut s’occuper en « bande » d’une clique d’adolescents.)
Celui qui concentre son attention sur les négociations menées par les patients en retirera de manière inattendue une compréhension enrichie de leurs carrières individuelles en tant que patients — vers l’hôpital, à l’intérieur de l’hôpital, hors de l’hôpital. En l’absence d’un effort d’attention porté sur la négociation, ces carrières tendent ordinairement à paraître ou stéréotypées à l’excès (comme chez Parsons)⁶, ou destructrices (comme chez Goffman)⁷. Quand on observe de près les malades « évoluant » à l’hôpital, on s’aperçoit qu’ils négocient pour obtenir non seulement des privilèges, mais aussi des informations précieuses et pertinentes pour leur propre compréhension de leur maladie. Encore faut-il ajouter que, nécessairement, ces négociations se transformeront aux différentes étapes de leurs carrières en tant que malades.
Ce que William Caudill⁸ et Erving Goffman ont décrit comme une culture des malades équivaut en gros aux exigences et aux attentes des patients ; mais la description doit être enrichie grâce à une conception selon laquelle les patients entrent, comme tout le monde, dans le processus global de négociation. Comment des demandes et des réclamations s’expriment-elles et sont-elles reçues ? par qui ? et de quelle manière ? — qui, d’autre part, leur adresse à eux des demandes et des réclamations ? comment ? et de quelle manière ? — voilà autant de questions d’une extrême importance pour comprendre la structure de l’hôpital. Lorsque ceux-ci sont des malades de longue durée ou chroniques, leur impact sur la structure est plus évident encore pour tous ceux qui sont concernés ; mais même dans les établissements où leur rotation est plus rapide, les patients ont leur importance dans l’ordre social.

LES TRAITS STRUCTURÉS ET TEMPORELS DE LA NÉGOCIATION

Pour rendre justice à la complexité des processus de négociation, il faudrait beaucoup plus d’espace que nous n’en avons ici. Pour satisfaire nos objectifs présents, il suf fit de ne noter que quelques aspects. Dans notre hôpital, comme ailleurs, les différents médecins instaurent des programmes de traitement et de suivi pour leurs patients. Cette programmation implique une mobilisation et une organisation de l’action autour du malade (et, même en milieu psychiatrique, implique habituellement la coopération du malade). Certains médecins de notre hôpital étaient parvenus à des ententes de longue date avec certaines surveillantes si bien que la communication nécessaire était très réduite. Ainsi tel psychiatre d’orientation plutôt somatique s’efforçait habituellement de diriger ses patients vers un des deux services où l’on pratiquait le plus les traitements par électrochocs ; et les infirmières savaient parfaitement ce qu’on attendait d’elles pour « leur type de patients ». C’était comme si le médecin avait dit « faites comme d’habitude » (ce qu’ils faisaient quelquefois), aucune instruction supplémentaire n’étant nécessaire. Nous, observateurs, utilisions dans ces cas où ni instruction ni demande spéciales n’étaient exprimées le terme de « traitement maison » (opposé à celui de « traitement à la carte »). En revanche, il fallait une période initiale de préparation des infirmières et de mise au point de ces ententes. Aussi, lorsque des membres du personnel partent en vacances ou quittent l’hôpital définitivement, il faut alors, à nouveau, instituer des arrangements. Même pour un « traitement maison », des discussions s’imposeront, car toutes les étapes du traitement du malade ne peuvent être envisagées à l’avance. Les infirmières sont expertes (comme dans les hôpitaux non psychiatriques) à obtenir du médecin des renseignements sur son malade : elles sont également habiles à imposer et à développer des accords quant à l’action à mener vis-à-vis du patient. Nous avons assisté à de nombreuses scènes au cours desquelles l’infirmière négocie pour obtenir de telles ententes, ainsi qu’à de nombreuses réunions de personnel que les infirmières et les aides-soignantes transformaient sciemment en opérations de mise au pas des médecins récalcitrants. Les médecins peuvent également, quand ils choisissent de le faire, chercher à établir des accords et des ententes fermes.
Ce qu’il faut souligner, c’est que ces accords ne se produisent pas au hasard, et qu’ils ne sont pas non plus établis entre des parties quelconques. Ils sont, au sens propre, structurés. Ainsi, les médecins de tendance plutôt somatique, disposent d’accords passés de longue date avec une secrétaire qui est attachée aux deux services dans lesquels leurs patients sont susceptibles d’être logés ; cette secrétaire se charge des tâches variées exigées par l’orientation plutôt médicale de ces médecins. Les médecins aux préoccupations plus psychothérapeutiques utilisent rarement ses services. De la même manière, les surveillantes et les internes en psychiatrie affectés à chacun de ces services parviennent entre eux à certains types d’ententes et d’accords que ni les uns ni les autres ne cherchent à établir avec aucun autre type de personnel. Ceux-ci sont moins évidents quand le résident en psychiatrie est nouveau ; dans ce cas-là, en désespoir de cause, l’infirmière s’adressera au niveau administratif immédiatement supérieur pour conclure d’autres marchés encore. Ou encore, lorsqu’un médecin consultant se montre particulièrement récalcitrant, le résident comme l’aide-soignante chercheront l’aide de l’administration à un niveau plus élevé, négociant pour obtenir son soutien et un pouvoir accru. Ce genre de négociation se produit de manière tout à fait prévisible ; par exemple, certains médecins, à cause de leurs philosophies particulières en matière de traitement, utilisent l’hôpital d’une manière qui jette le trouble dans les équipes. Celles-ci se voient contraintes alors de tisser tout un réseau de négociation autour de la situation devenue impossible. Lorsque le service est en grande fureur, c’est à ce moment-là, bien entendu, que la négociation sous ses diverses formes est le plus visible.
En somme, on peut mettre en évidence une variabilité structurée de la négociation à l’hôpital quant aux questions suivantes : qui passe des marchés avec qui ? à propos de quoi ? et à quels moments ces accords sont-ils passés ? Cette variabilité est soumise à l’influence conjuguée de la position hiérarchique et des engagements idéologiques, ainsi que de la périodicité affectant la structure des relations à l’intérieur d’un service (dans le cas, par exemple, d’un système de roulement qui déplace périodiquement le personnel).
Il est tout particulièrement important d’insister sur le fait que la négociation — qu’elle soit désignée sous les termes d’« accord », d’« entente », de « contrat », de « convention », de « pacte » ou sous quelque autre terme que ce soit — a un aspect temporel, que cet aspect soit ou non spécifié comme tel par les parties contractantes. Quiconque écoute de quelle façon sont passés des accords à l’hôpital, quiconque observe la manière dont des ententes sont établies, se rend compte qu’une période précise ou une date d’expiration sont souvent incluses dans l’accord. Ainsi, un médecin peut très bien accepter, sur la demande d’une surveillante — qui de son côté, répond à une pression de sa propre équipe — de transférer son malade dans un autre service après que le service actuel ait accepté « d’essayer encore deux jours ». Ce que fait alors le médecin c’est, en fait, la promesse formelle au personnel du service que si les choses ne marchent pas de façon satisfaisante, il transférera son malade. Quelquefois, l’équipe rompt le contrat, si le patient se montre particulièrement turbulent ou si les choses atteignent le point d’ébullition, et elle déplace le patient vers un autre service dans le dos du médecin. Cependant, si l’état du malade s’améliore suffisamment, les exigences du service peuvent céder le pas. Ou bien, et ceci est intéressant, il arrive souvent que, par la suite, on négocie des deux côtés à nouveau pour rechercher un compromis : l’équipe, par exemple, souhaitant réduire les privilèges du malade ou lui donner une plus forte dose de médicament, et le médecin cédant à ses demandes afin de mieux atteindre certains objectifs bien à lui. Dans des cas moins délicats et moins spécifiques, il se peut que le médecin et la surveillante parviennent à un accord tacite quant à la prise en charge « jusqu’à ce qu’on voie comment il réagit ». Il existe ainsi un continuum allant de dates d’échéances spécifiées à des périodes d’expiration tout à fait mal précisées. Même ces autorisations explicites et à long terme que les médecins donnent aux infirmières dans tous les hôpitaux — comme celle d’administrer certains médicaments la nuit sans se donner la peine d’en référer aux médecins —, sont toujours susceptibles d’être révisées et retirées, ainsi que soumises à un nouvel accord qualifié.
Il conviendrait peut-être d’ajouter que les termes mêmes d’« accords », d’« ententes », d’« arrangements » — tous utilisés par le personnel à l’hôpital — mettent en évidence le fait que certaines négociations peuvent être conduites de manière tout à fait explicite, alors que d’autres peuvent être conclues presque sans échange de paroles. Les contrats de style plus tacite et implicite s’appelleront plutôt des « ententes » (understandings). La différence peut être mise en lumière par le contraste existant entre les situations suivantes : lorsqu’un résident suggère à une infirmière qu’une règle bien établie pourrait ne pas être observée pendant quelque temps, pour le bien de tel ou tel malade, le fait que celui-ci devra assumer la sanction, au cas où l’administration viendrait à découvrir leur infraction commune, peut être laissé implicite dans leur arrangement. Mais l’infirmière peut rendre cette clause explicite en exigeant qu’il en endosse l’éventuelle responsabilité publique, son propre accord étant à ce prix. Certains accords peuvent donc être à la fois explicites et spécifiques quant à la date d’échéance, alors que certains autres sont explicites mais non spécifiques quant à la date d’échéance, et ainsi de suite. Ce sont plutôt les règles qui ne sont ni très spécifiques ni discutées explicitement que l’on peut désigner sous le terme « d’ententes tacites ». En revanche, lorsqu’un médecin n’inspire pas confiance, l’équipe aura tendance à le pousser à formuler des directives explicites affectées de clauses précises quant aux échéances.

NÉGOCIATION, BILAN, ET CHANGEMENT ORGANISATIONNEL

Venons-en maintenant à la portée réelle de l’exposé qui précède, car il soulève des problèmes épineux quant aux relations qui existent entre l’ordre négocié au jour le jour et le véritable changement organisationnel. Puisque les accords sont structurés et temporels, la somme totale des accords d’aujourd’hui peut être perçue comme différente de celle de demain — et certainement tout aussi différente de celle de la semaine prochaine. L’hôpital peut être perçu comme un lieu où de nombreux accords arrivent continuellement à expiration ou tombent dans l’oubli, mais aussi où des accords sont continuellement passés, renouvelés, revus, abrogés, révisés. D’où il suit qu’à tout moment, ceux qui sont en application sont considérablement différents de ceux qui l’ont été ou qui le seront.
Un sceptique, pensant en termes de structure relativement permanente ou changeant lentement, pourrait objecter que l’hôpital demeure le même d’une semaine à l’autre — que seuls changent les arrangements de travail. Une nouvelle question surgit alors : quel rapport existe-t-il entre ceux-ci et la structure plus stable des règlements, des statuts, etc. ?
D’un point de vue strictement pratique, on peut soutenir que personne ne sait ce que l’hôpital « est » au jour le jour à moins de disposer d’une solide compréhension de cette combinaison de règlements et de politiques, ainsi que d’accords, d’ententes, de pactes, de contrats, et d’autres arrangements de travail, qui y prévaut en règle générale. De ce point de vue pragmatique, c’est ça l’hôpital à un instant donné, c’est ça son ordre social. Tout changement qui se heurte à cet ordre — qu’il soit ordinaire comme l’arrivée d’un nouveau membre dans l’équipe, ou qu’il soit perturbant, un contrat trahi, ou qu’il s’agisse de quelque chose d’exceptionnel comme l’introduction d’une nouvelle technologie ou d’une nouvelle théorie —, tout changement imposera une renégociation ou une réévaluation, des changements en découleront dans l’ordre organisationnel. Il faut insister sur ce point : un nouvel ordre, et non le rétablissement d’un ordre ancien, le réaménagement d’un équilibre antérieur. C’est ce à quoi nous faisions allusion plus haut en évoquant la nécessité de reconstituer continuellement les bases d’une action concertée, les bases de l’ordre social.
Cette reconstitution de l’ordre social, nous nous risquerons à dire qu’elle peut être conçue avec profit en termes de rapport complexe entre le processus quotidien de négociation et un processus d’évaluation périodique. Le premier ne permet pas seulement que le travail quotidien se fasse ; il réagit également en retour sur les règlements et les politiques plus formalisés — et plus permanents. Nous discuterons ce point plus à fond, mais pour l’instant, nous en donnerons l’illustration suivante extraite de nos notes de terrain. Pendant quelque temps, on s’était mis à admettre à l’hôpital un nombre croissant de malades adolescents non payants, principalement parce qu’ils étaient de bons sujets pour les résidents qui commençaient à faire des traitements tout en étant supervisés. Le résultat fut que l’hôpital acquit peu à peu la réputation de s’intéresser davantage aux adolescents qu’auparavant ; aussi, certains médecins consultants se sentirent encouragés à amener des adolescents en traitement à l’hôpital. Leur présence dans les services souleva de nombreux problèmes nouveaux, et suscita chez les divers acteurs impliqués dans le théâtre quotidien une activité fébrile de négociation. Finalement, au bout de quelques mois d’une intense saturation dans la population adolescente, une commission administrative de rang moyen dans la hiérarchie reconnut formellement ce qui se passait dans l’institution. Elle le fit avant tout parce que les adolescents, dans l’ensemble, étaient beaucoup plus difficiles à maîtriser qu’un nombre égal d’adultes. La situation, cependant, offrait des compensations, puisqu’ils restaient plus longtemps et qu’ils pouvaient être soumis à des types plus intéressants de thérapie. Après discussion, la commission décida qu’aucun patient adolescent ne serait admis au-delà d’un certain nombre fixé par elle. Cette décision constituait une proclamation formelle, avec cette clause conditionnelle que si la situation demeurait inchangée, la politique serait revue à un niveau administratif élevé, l’enjeu étant alors de déterminer : « où va l’institution » ? Cette décision n’est jamais entrée en vigueur, car peu de temps après la population adolescente chuta et ne remonta jamais à des niveaux aussi périlleux. La décision en question est depuis longtemps oubliée, et si le nombre d’adolescents devait à nouveau s’élever dangereusement, il est tout à fait probable qu’une nouvelle discussion prendrait place plutôt qu’un simple rappel de l’ancienne règle établie.
Mais c’est précisément de cette manière qu’une politique permanente et de nombreuses règles s’installent à l’intérieur de ce qu’il est convenu d’appeler la « structure hospitalière ». A leur tour, bien entendu, les politiques et les règles en question servent à poser les limites et à indiquer certaines des directions de la négociation. (Cette dernière proposition est implicite dans une grande part de la discussion qui précède sur les règles et la négociation, ainsi que sur la structuration de la négociation.) Selon nous, ceux qui étudieront à l’avenir les rapports complexes existant entre les éléments plus stables de l’ordre organisationnel et les arrangements dans le travail, plus flous, auraient tout intérêt à envisager les premiers comme constituant parfois un arrière-plan devant lequel, à l’avant-scène, ces derniers seraient développés — et quelquefois comme si c’était l’inverse. Ceci exige à la fois que l’attention soit concen trée sur ce type de métaphore, et que soit élaborée une terminologie adéquate pour conduire cette même métaphore. Mais que l’on retienne celle-ci ou une autre, la question centrale demeure : savoir comment négociation et évaluation pèsent l’une sur l’autre, ainsi que sur les règlements et les politiques en vigueur.

RÉSUMÉ ET IMPLICATIONS

Comme nous le remarquions au début de cet article, le lecteur doit juger par lui-même si un modèle éventuellement adapté à l’étude des hôpitaux psychiatriques peut également servir valablement de guide à l’étude et à la compréhension d’autres types d’hôpitaux. Selon ce modèle, l’hôpital apparaît comme un lieu où les membres du personnel, constitué en grande partie mais pas exclusivement de professionnels, se trouvent engagés dans un processus de négociation complexe afin à la fois de mener à bien leurs projets personnels et de mettre en oeuvre — dans la division du travail établie — des objectifs institutionnels énoncés soit clairement soit vaguement. Nous avons cherché à montrer comment la formation professionnelle spécifique, l’idéologie, la carrière et la position hiérarchique affectent toute la négociation : mais nous avons aussi tenté de montrer comment les non-professionnels peuvent affecter ce processus global. Nous avons souligné les rapports importants existant entre les arrangements de travail et la structure plus permanente.
Nous pensons que ce mode d’examen des hôpitaux peut être très utile. L’une des raisons en est qu’il dirige l’attention vers les interactions entre professionnels et non-professionnels — en tant que professionnels et non-professionnels plutôt qu’en simples termes de position hiérarchique. Il attire l’attention sur les transactions chez les professionnels, soit d’une catégorie à l’autre, soit à l’intérieur de chaque catégorie. Convenablement menée à bien, cette approche exigera à l’inverse de bien des études, d’appréhender de quelle manière le monde extérieur empiète sur ce qui se passe dans l’enceinte de l’hôpital pour approcher celui-ci : un hôpital à lui tout seul, après tout, n’est qu’un point de confluence entre de multiples carrières — y compris celles des patients. Comme nous le suggérons dans notre introduction, cette approche insiste également sur les processus de changement et de stabilité, si l’on veut bien considérer que le « non-changement » doit aussi être « travaillé » à l’intérieur de l’organisation. Entre autres considérations, elle permet un examen serré d’importantes manifestations internes suscitées par l’impact des pressions externes comme des changements internes dans l’établissement. Quelles que puissent être les caractéristiques spécifiques des hôpitaux psychiatriques comparés aux hôpitaux non psychiatriques, il est évident que la plupart de ces derniers partagent avec eux certaines constantes qui les rendent justiciables de notre approche. Les hôpitaux évoluent en tant qu’institutions — et ceci rapidement. Ce sont des lieux où de nombreux types de professionnels travaillent — et d’autres encore viennent rejoindre leurs rangs. L’hétérogénéité même du personnel et des objectifs professionnels, associée à l’impact d’une technologie médicale en mutation, explique assez bien le genre de monde esquissé plus haut⁹.
Mais qu’en est-il des autres organisations, surtout lorsque celles-ci sont de dimension importante et de structure complexe ? Ce genre de modèle interactif peut-il aussi leur être appliqué ? La réponse, selon nous, est nettement affirmative. Les publications courantes traitant des organisations formelles ont tendance à minimiser — ou à laisser implicites — les aspects interactifs soulignés dans les pages qui précèdent¹⁰. Cependant ces aspects interactifs devraient sauter aux yeux pour peu qu’ils soient recher chés systématiquement. Nous pensons qu’une telle recherche devrait impérativement être entreprise chaque fois qu’une organisation possède une ou plusieurs caractéristiques suivantes : d’abord, si l’organisation emploie du personnel formé dans plusieurs occupations ou professions différentes ; en second lieu, si chacune d’entre elles est formée d’un groupe professionnel constitué d’individus formés selon des traditions différentes, ceux-ci ayant alors toutes les chances de posséder des philosophies professionnelles quelque peu différentes, s’appuyant sur des valeurs plus ou moins différentes ; encore, si une partie au moins du personnel est constituée de professionnels, ces derniers étant alors engagés dans des carrières qui exigent qu’ils soient mobiles — c’est-à-dire qui les placent alternativement dans l’organisation et hors d’elle. Le lecteur imaginera aisément pourquoi nous insistons sur ces caractéristiques particulières. Elles sont, bien entendu, les attributs des universités, des sociétés commerciales, des instances gouvernementales fédérales, aussi bien que des hôpitaux. Si une organisation présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, alors le concept « d’ordre négocié »¹¹ devrait constituer un instrument approprié pour l’étudier.

Traduction Y. Gaudillat revue par C. Herzlich

* Anselm Strauss, Leonard Schatzman, Bue Bucher, Danuta Ehrlich, Melvin Sabshin « The hospital audits negotierted order ». In Eliot Freidson (ed), The hospital in modem Society. 1963, New York, The Free Press, p. 147-168.

11. L’étude en cours de J. Roth sur les sanatoriums met aussi l’accent sur la négociation bien qu’il s’intéresse moins à l’ordre social (publié plus tard sous le titre Timetables : structuring the passage of time on hospital treatment and other careers, Indianapolis, The BobbesMerril co., 1963, n.d.t.) .