Bafouillages

Influence du client sur l'exercice de la médecine*

Que le médecin fasse avant tout partie d'une structure institutionnelle et organisationnelle, le malade ne représentant alors qu'une contingence essentiellement mineure, telle est la conclusion qui ressort des études d'ordre général de Carr-Saunders et Wilson, de Parsons, de Merton et de Goode, ainsi que de celles qui traitent de l'exercice de la médecine de Hall, de Solomon, de Hyde, de Peterson et de Coleman, Menzel et Katz¹.
Elles montrent que la nature de l'exercice de la médecine est largement déterminée par les relations qui s'établissent entre le praticien, d'une part, ses collègues et les institutions dont ils font partie, d'autre part, et par celles qui existent entre la profession médicale elle-même et l'État.
Mais il ne peut y avoir exercice de la médecine sans clients et, bien souvent, les idées de ces clients quant à ce qui leur est nécessaire diffèrent, de façon marquante, de celles que l'on prête aux membres de la profession qu'ils consultent. Les anthropologues² ont abondamment montré que le choix du client est déterminé par des normes qui varient d'une culture à une autre, et même au sein d'un complexe culturel³.Et, une fois que le client a exercé son choix, ce sont ces différences de normes et de culture
entre le malade et le médecin qui influent, et cela considérablement, sur la qualité de leurs rapports⁴.Il est évident que ces caractéristiques, inhérentes au client, constituent une source systématique de pression exercée sur le praticien. Par suite, pour comprendre ce qu'est l'exercice de la médecine, il est nécessaire de rechercher quelles sont les circonstances qui permettent à cette pression de prendre naissance et de continuer à s'exercer. Ceci oblige à situer le client et le praticien au sein d'un système analytique unique dans lequel on déterminera quelles sont les sources d'influence de chacun d'entre eux.
Pour ceci, l'analyse devra utiliser un modèle plus courant dans les recherches anthropologiques que dans les recherches sociologiques. Il semble que l'exercice de la médecine puisse être utilement considéré comme étant non seulement le fait d'un groupe de praticiens en interaction les uns avec les autres, mais aussi comme constituant un ensemble concret, au sein duquel deux systèmes se rejoignent en un tout plus vaste, qui comprend des normes, des positions et des mouvements caractéristiques. Le modèle à considérer n'est pas celui d'une société se composant de praticiens et de clients⁵,ni celui d'un cabinet de consultation où se trouvent un praticien et un client⁶,mais celui d'un système qui comprend des représentants de la profession médicale exerçant dans des cabinets de consultation, eux-mêmes situés dans des communautés locales de clients éventuels. Pour reconnaître aux praticiens le titre de membres de leur profession, on peut prendre comme références leur organisation et leur culture. Pour reconnaître aux clients le titre de membres d'une communauté locale spécifique, on peut prendre comme références leur propre organisation et leur propre culture. A partir de ce modèle, certains cas, étudiés par les anthropologues, dans lesquels des praticiens professionnels éprouvent des difficultés à obtenir des clients, sont aussi facilement analysables que les cas dans lesquels l'exercice professionnel de la médecine est si complètement accepté par les clients qu'il en devient presque (mais jamais tout à fait) une routine.
Dans cet article nous nous proposons d'utiliser un modèle de ce genre pour analyser ces aspects de l'expérience du client qui peuvent affecter de manière significative l'exercice de la médecine, nous esquissons une typologie descriptive de cet exercice, en termes suffisamment généraux pour en permettre l'extension à d'autres types de professions.
De façon caractéristique, le praticien professionnel prétend que ses capacités sont ésotériques, au point que le client ne peut en aucune manière en estimer la valeur. De ceci découle son privilège de se trouver, en quelque sorte, en dehors du marché et de reconnaître pour valables les jugements de ses collègues plutôt que ceux de ses clients⁷.Et cette prétention de sa part est un des signes qui marquent sa position spécifique en tant que membre d'une « communauté » professionnelle⁸.
Mais, alors qu'il se peut que sa propre « communauté » n'ait aucune localisation matérielle, il ne peut exercer que dans une communauté localisée dans l'espace, et au milieu de clients éventuels plus ou moins organisés. Ainsi, alors qu'il est membre d'une « communauté » professionnelle, qu'il en accepte les normes et qu'il dépend formellement de ses institutions, le praticien demeure toujours une sorte d'étranger au sein de la communauté de sa clientèle, car son groupe de références est celui de ses collègues et non celui de ses clients.
Toutefois, alors que le médecin partage des connaissances spécialisées, une identité et un loyalisme avec ses collègues plutôt qu'avec les profanes, c'est de ces mêmes profanes que dépend son existence. Alors qu'il n'a aucun pouvoir pour les obliger à utiliser ses services, il dépend du libre choix de clients éventuels⁹. Mais, comme ces clients éventuels sont incapables d'estimer la valeur de ses services comme le feraient ses collègues, ils ne peuvent nécessairement, dans la mesure où ils exercent réellement un choix, le juger que selon des critères extra-professionnels, et c'est sur la base de normes extra-professionnelles qu'ils réagiront vis-à-vis de lui. Par suite l'exercice de la médecine consiste, par essence, en l'action réciproque de deux séries de normes différentes et parfois contradictoires.
En conséquence, nous nous trouvons en face de deux systèmes : le système professionnel et le système profane. Ils se rejoignent au niveau de chaque cas ,concret : chaque médecin remplit alors le rôle de « charnière » entre le système profane local et le système professionnel « extérieur ». Structurellement, le praticien trouve son soutien à l'extérieur de la communauté dans laquelle il exerce, parmi ses collègues, alors que sa clientèle éventuelle est organisée par la communauté elle-même. Culturellement, le système de référence du médecin professionnel est, par définition, « la tradition large » de sa profession extra-locale, tandis que le système de référence de sa clientèle éventuelle est « la tradition étroite » de la communauté locale ou du voisinage¹⁰. La tradition profane de la communauté locale peut, selon les endroits, coïncider avec une plus ou moins grande partie de la tradition professionnelle, mais, de par la nature même de la médecine, il semble peu probable, comme Saunders et Hewes l'ont si éloquemment démontré¹¹, que la culture médicale profane s'identifie jamais à la culture médicale professionnelle.
De quelle manière le médecin et sa clientèle éventuelle entrent-ils en rapports ? Qu'est-ce qui provoque la consultation et rend durables les rapports du médecin et de son client? Évidemment, le futur client doit, en premier lieu, percevoir le besoin d'aide et croire que c'est d'un médecin que cette aide pourra lui venir. Et, chaque fois que la pratique individuelle est la règle, il faut qu'il décide ce que sera un « bon » praticien. Ces perceptions semblent être le résultat d'un processus d'influences interpersonnelles, analogue à ceux qui ont été étudiés pour d'autres secteurs de l'existence; les connaissances et jugements venant du milieu « extérieur » étant filtrées à l'aide de ces processus ancrés dans la communauté et sa culture.
Dans une communauté déterminée¹²,la perception du besoin d'aide « extérieure », quand se présente une affection physique, semble avoir pour point de départ des essais d'auto-diagnostic strictement personnels et expérimentaux qui, s'appuyant sur le caractère présumé temporaire des symptômes, amènent à la décision d'attendre pour voir ce qui se passera. Si les symptômes persistent, on essaiera des remèdes domestiques simples tels que le repos, l'aspirine, les anti-acides, les laxatifs ou le changement de régime. Cependant, quel que soit le remède choisi, l'individu qui se croit malade met alors son entourage au courant s'il ne l'a pas déjà, plus ou moins, fait auparavant. Le diagnostic devient alors collectif et de nouveaux remèdes, ou le recours à un médecin, peuvent être suggérés. Dans le cas où un médecin n'a pas été consulté et où les symptômes persistent (et dans la plupart des cas il ne persistent pas), on cherchera à utiliser les capacités que peuvent avoir les amis, les voisins, les parents et les camarades de travail, à porter un diagnostic. Il est rare que ceci soit délibéré; ceci se produit plutôt au cours de conversations quotidiennes, qui débutent normalement par des questions au sujet de la santé d'autrui et ne s'intéressent qu'ensuite au temps qu'il fait.
Cette exploration sans méthode des différents diagnostics, quand elle se poursuit et n'est pas rapidement interrompue par la cessation des symptômes ou par le recours à un médecin, prend, de manière typique, la forme d'un appel à une hiérarchie de compétences. La discussion des symptômes et des remèdes appropriés est affaire de référence autant que de conseils, référence à un tel qui a, lui aussi, présenté les mêmes symptômes et en a été guéri, référence à telle autre qui a été infirmière et qui, par conséquent, connaît ce genre de choses, à un pharmacien qui, une fois, a guéri quelqu'un avec un merveilleux tonique brun, et, bien sûr, à un étonnant médecin qui a soigné avec succès exactement le même cas.
En fait, tout le processus de recherche d'aide implique l'existence d'un réseau de consultants, s'étendant du domaine intime et informel du noyau familial, en passant par des profanes successifs, de plus en plus éloignés, spécialisés et autorisés pour en arriver au « professionnel »¹³.Ce réseau de consultants, qui fait partie de la structure de la communauté locale et qui impose une méthode à la recherche de soins, pourrait être appelé « structure référentielle profane » ¹⁴.Combiné avec les conventions culturelles impliquées dans le processus, il constitue, pourrait-on dire, un « système référentiel profane »¹⁵.
Il existe autant de « systèmes référentiels profanes » que de communautés distinctes, mais il est possible de les classer selon deux variables : le degré de congruence entre la culture de la clientèle et celle du médecin ; la proportion plus ou moins grande de consultants profanes qui s'intercalent entre la première perception des symptômes et la décision de consulter un membre de la profession médicale. Les considérations concernant la culture sont importantes pour déterminer les diagnostics et les traitements qui, pour le client, ont une signification réelle, ainsi que les catégories de consultants qui feront autorité. Le degré d'extension de la « structure référentielle profane » est important pour le développement et l'orientation de la culture profane et sa perméabilité aux apports extérieurs.
Il est possible en combinant ces variables d'obtenir quatre types de « système référentiel profane » dont deux seulement nous occuperont ici : dans le premier de ces deux systèmes, les clients éventuels participent, avant tout, à une culture profane indigène et il existe une « structure référentielle profane » très développée; dans le deuxième, les clients éventuels participent à une culture qui présente un maximum de congruence avec celle des professionnels de la médecine et il n'existe qu'une « structure référentielle profane » très réduite, ou même tout à fait inexistante.
Le système indigène, à structure développée, est un cas extrême dans lequel on peut prévoir que la clientèle d'une communauté fera preuve, à un degré élevé, de résistance à l'utilisation des services médicaux. Tant que l'autorité en matière de diagnostic s'appuie sur la notion de « don » héréditaire ou divin, ou sur celle de la nécessité pour un traitement efficace d'une connaissance personnelle, intrinsèque, de sa « propre  » santé, il est improbable que l'autorité des membres de la profession médicale soit jamais reconnue. Et tant que les définitions culturelles de la maladie contredisent celles de la culture du praticien professionnel, ce n'est pas à lui que conduira le processus de référence. En outre, dans le cas d'une « structure référentielle profane » développée, les définitions reconnues par le malade se trouvent renforcées, dès qu'il commence à rechercher une aide, par la série des consultants profanes. Il est évident que, dans la plupart des cas, c'est le guérisseur qui sera alors consulté, le praticien professionnel n'étant appelé que pour des maladies mineures ou, dans des cas considérés comme graves, seulement par des déviants socialement isolés et par les désespérés qui se raccrochent à chaque lueur d'espoir.
Le cas extrême diamétralement opposé au système indigène développé se rencontre quand la culture et la culture professionnelle sont très voisines et quand le « système référentiel profane » est très réduit, ou inexistant. Dans ce cas, le client éventuel est à peu près livré à lui-même, plus ou moins guidé par des conventions culturelles et par sa propre expérience, avec peu de consultants profanes pour le soutenir ou le décourager dans sa quête de secours. Étant donné que ses connaissances et ses conceptions sont voisines de celles du médecin, il essaiera peut-être pendant longtemps de se soigner lui-même, mais il passera cependant directement de l'auto-traitement au médecin.
De ces deux cas extrêmes, le premier est illustré par le comportement des peuples primitifs et le second par le comportement des médecins et des infirmières quand ils contractent une maladie. (Paradoxalement, il est bien connu que ce sont des malades « non-coopératifs » qui ont tendance à diagnostiquer leur propre cas et à se soigner eux-mêmes.) Entre ces deux extrêmes — tout au moins aux États-Unis — les membres des classes inférieures adhèrent à des « systèmes référentiels profanes » voisins de ceux du cas indigène, et les membres des professions libérales tendent à se rapprocher de l'autre pôle, les autres classes de la société prenant place dans les catégories intermédiaires.
Comme Goode l'a fait remarquer, « le choix exercé par le client est une forme de contrôle social. Il détermine la survivance d'une profession ou d'une spécialité, ainsi que le succès d'un professionnel donné dans sa carrière »¹⁶. Le concept de « système référentiel profane » fournit ainsi une base, non seulement pour analyser le comportement du malade, mais aussi pour comprendre dans quelles conditions lui, profane, contrôle jusqu'à un certain point l'exercice de la médecine. En effet, le « système référentiel profane » permet de mettre en évidence ce qui détermine le choix du client, et permet de comprendre comment le sexe, la race et les antécédents ethniques du médecin influent sur son succès, bien que l'on répète souvent que les professions reposent sur le statut acquis¹⁷. Il devient possible d'apercevoir les raisons pour lesquelles tel médecin n'aura peut être jamais de clients et pourquoi tel autre pourra en trouver mais ne saura les conserver. Car le « système référentiel profane » non seulement dirige le choix du client mais aussi le prolonge ou, au contraire, conduit, plus tard, le même client à changer d'avis. Il ressort d'entretiens avec des malades citadins que la première visite à un médecin est souvent expérimentale, il s'agit d'un essai. La décision de suivre l'ordonnance du médecin et celle de retourner le consulter dépendent, semble-t-il, au moins en partie, du jugement rétrospectif porté par le client sur la consultation. Celui-ci peut se former une opinion par lui-même ou, ce qui est souvent le cas, il peut échanger ses impressions avec d'autres; en fait il utilise la structure référentielle non seulement avant de se rendre chez le médecin mais aussi à son retour, en discutant le comportement du médecin, son diagnostic et son ordonnance avec ses amis; ceci ayant pour conséquence possible qu'il ne retourne jamais le voir.
On peut supposer que tous les praticiens, sauf ceux dont la sensibilité est la moins vive, se rendent rapidement compte des jugements des profanes à leur égard. [...] Que leur but soit de guérir le malade ou de survivre professionnellement, ils seront soumis à une pression les poussant à accepter ou à contourner ce qu'attendent les profanes, soit en administrant des placebos inoffensifs soit en abandonnant les médications impopulaires. [...]
En résumé, il ressort de cette discussion que, tout en étant relativement indépendante, la profession de médecin ne doit pas etre considérée comme étant absolument libre tout contrôle exercé par les malades. En fait, il est possible de mettre en évidence différentes types d'exercice de la médecine, en prenant comme critère la liberté relative quant au contrôle par le client. Mais, pour ce faire, il est nécessaire d'examiner cette source de liberté professionnelle que constitue, non pas une clientèle complaisante, mais la nature même de l'organisation de la profession.
On a beaucoup parlé de la position privilégiée que l'État accorde au médecin. (De fait, le soutien apporté par un pouvoir extérieur à la communauté se montre souvent décisif en ce qui concerne l'exercice de la médecine dans les pays « sous-développés », où les malades éventuels n'ont qu'une piètre opinion des médecins modernes.) Simultanément, le soutien par l'État établit des limitations rigides à la compétition¹⁸, à la fois en poursuivant l'exercice illicite du « guérisseur » ou du « charlatan » et en autorisant la limitation du nombre des praticiens professionnels, ces deux mesures contribuant pour une large part à la stabilité et à l'indépendance du rôle du professionnel.
Par-delà ces aspects, il faut en souligner un autre qui contribue aussi au pouvoir de la profession. Pour autant qu'il existe dans une communauté deux « traditions » et deux structures, le « système référentiel profane » en est une et le « système référentiel professionnel » en est une autre. Celui-ci constitue un réseau de relations entre collègues, qui s'étend souvent au-delà de la communauté locale et tend à converger vers des organismes contrôlés par les membres de la profession, tels les hôpitaux et les Facultés de médecine. Le prestige et le pouvoir professionnels ont leur origine dans ces organisations et diminuent lorsqu'on s'en éloigne. C'est encore dans ces organisations qu'est dispensée la culture professionnelle qui fait autorité — ici les connaissances médicales — en partie parce qu'elle s'y crée, en partie parce qu'elle y afflue de l'extérieur.
Plus avant on pénètre dans le « système référentiel professionnel », plus il se montre indépendant de toute communauté locale de malades. Un profane qui recherche une aide s'aperçoit que, plus il s'enfonce à l'intérieur du système, moins il est libre de contrôler ce qu'on lui fait. En réalité, il n'est pas rare pour le « client » d'être réduit au rôle de solliciteur, demandant à être choisi : les organisations et les praticiens qui n'exercent qu'à l'intérieur du « système référentiel professionnel » sont libres de « prendre le cas » ou de ne pas s'en occuper, suivant l'intérêt plus ou moins grand qu'il présente pour eux.
Cette symétrie fondamentale, qui veut que le client choisisse ses propres services médicaux quand ceux-ci sont inclus dans le « système référentiel profane » et que le médecin choisisse le malade auquel il donnera ses soins quand lui-même fait partie du « système référentiel professionnel », met en évidence l'ensemble des conditions déterminant la recherche de soins. Quand il commence à ne pas se sentir bien, le malade se considère comme étant compétent pour décider s'il est réellement malade et de quelle catégorie générale de maladie il s'agit. A ce niveau, il se soigne lui-même. L'échec de son traitement initial le conduit à avoir recours au « système référentiel profane », et l'échec de nouveaux traitements indiqués par des profanes le conduit vers le médecin. C'est sur cette séquence d'échecs que repose l'autorité pratique du médecin, sans oublier que, malgré tout, le malade peut encore avoir la conviction de savoir ce qui ne va pas en lui.
[...] Le médecin, placé au sommet du « système référentiel profane », est le dernier des consultants à être choisi à partir des conceptions des profanes¹⁹. Quand, à son tour, ce praticien renonce à résoudre lui-même le problème, c'est à lui qu'il revient, et non au malade ou à ses consultants profanes, d'en appeler à un autre praticien. C'est à ce moment que le malade est introduit dans le « système référentiel professionnel ». Le choix, et par suite le contrôle effectif, sortent des mains du client pour être déposés entre celles du praticien, et l'utilisation des services professionnels ne repose plus sur les conceptions du client — il se peut même que celui-ci reçoive des soins qu'il n'a pas demandés et dont la raison lui échappe. Il est évident que le client devient alors relativement impuissant, séparé qu'il est de ses appuis profanes.
La position du médecin au sein du processus de références a aussi son importance. S'il se trouve être, dans la « structure référentielle profane » le premier praticien consulté, et s'il n'adresse pas de « cas » à ses collègues, il n'est soumis qu'aux jugements de ses patients, quand ceux-ci se retrouvent avec leurs consultants profanes après l'avoir quitté. Si, cependant, il adresse un malade à un autre praticien, son comportement professionnel se trouve soumis au jugement de ce nouveau consultant. De même, quand le malade quitte le spécialiste, il retourne souvent chez le praticien initial et, en ce sens, le consultant en question se trouve soumis au jugement du médecin qui lui a transmis son client. Ainsi le médecin qui vit grâce aux malades que lui adressent ses collègues se trouve-t-il presque toujours soumis à leur jugement et à leur contrôle, tandis que le médecin qui attire lui-même ses propres clients et n'a pas besoin de les adresser à des collègues est soumis avant tout au jugement et au contrôle de ses malades.
Ces observations font ressortir deux types opposés de pratiques, différenciées par la relation qui les lie soit au « système référentiel profane », soit au « système référentiel professionnel ». On trouve, d'un côté, une pratique indépendante des collègues, son existence reposant sur la capacité d'un médecin donné à s'attirer des clients²⁰. Cette « pratique indépendante » doit offrir des services répondant aux besoins ressentis par les membres du « système référentiel profane » eux-mêmes. [...] Le médecin aura alors le minimum de possibilités d'échapper au contrôle de ses clients et le maximum de possibilités d'échapper au contrôle de ses collègues.
A l'opposé, on imaginera une « pratique interdépendante » qui n'attire pas elle-même ses propres clients mais qui, au contraire, répond aux besoins d'autres praticiens, individuels ou appartenant à des organisations. La clientèle, dans ce cas, ne choisit pas le service en cause : un collègue professionnel, ou un organisme, décide que le client a besoin des services du. praticien et le lui envoie : le collègue, ou l'organisme, seront seuls, dans bien des cas, informés des résultats de la consultation. Il est évident que, par définition, une « pratique interdépendante » ne pourrait subsister dans un « système référentiel profane ». Pour survivre sans choisir lui-même ses clients, le médecin doit faire partie d'un « système référentiel professionnel » dans lequel les clients ont si peu la parole qu'il est possible de les adresser tout simplement d'un service à un autre. De ce fait, le praticien aura le maximum de possibilités d'échapper au contrôle des clients et le minimum de possibilités d'échapper au contrôle des collègues.
Poussée jusqu'à ses limites extrêmes, la définition de la pratique indépendante ne semble pouvoir s'appliquer rigoureusement à aucun cas réel, ne serait-ce que parce que le praticien professionnel reçoit sa formation au départ en dehors de la communauté des profanes et parce que son droit d'exercer la médecine dépend en dernier recours de collègues « extérieurs » et peut lui être retiré. Le « charlatan » seul peut représenter cette limite extrême car, non seulement il n'a pas besoin de diplôme délivré à l'extérieur, mais, selon la définition de Hugues, il s'agit d'une personne « qui continue, d'année en année, à satisfaire ses clients et non ses collègues »²¹. Comme le guérisseur, il se situe, en tant que consultant, en un point relativement élevé de la structure de référence profane, sans aucun lien avec un « système référentiel professionnel » extérieur.
Très proche de cette limite extrême, on trouve aux États-Unis la clientèle indépendante de quartier ou de village (médecine générale, presque toujours) que Hall appelle « individualiste »²² avec, au mieux, de vagues liens de coopération avec des collègues ou avec certaines parties peu organisées du « système référentiel professionnel ». Toutes choses égales d'ailleurs, dans cette situation où il n'est guère soumis à l'observation de la part de ses collègues et ou il dépend au maximum d'un « système référentiel profane », on peut s'attendre à ce que le praticien possède une faible sensibilité à l'égard des standards professionnels formels²³ et une grande sensibilité à l'égard des standards profanes locaux. Cette différence de sensibilité devrait surtout être évidente dans le cas où le « système référentiel profane » est à la fois indigène et développé.
Plus proche de la pratique interdépendante, on trouve ce que Hall appelle la « pratique de collègues », caractérisée par des rapports étroits avec une « fraternité interne » de collègues et avec des institutions fortement organisées. Il s'agit d'une pratique spécialisée, ce qui, en soi, la situe en dehors de quartiers ou de villages déterminés, et ainsi réduit la possibilité d'un contrôle organisé de la part des clients.
Enfin, tout proche de la limite extrême, on trouve un type de pratique qui recouvre en partie le précédent mais qui paraît suffisamment significatif pour devoir être examiné séparément. On pourrait l'appeler « pratique organisée »²⁴. On la trouve dans les hôpitaux, les cliniques et autres établissements administratifs professionnels²⁵ et elle implique un maximum de restrictions pour le client dans le choix de médecins ou de services médicaux. Les clients sont adressés à l'organisme par des praticiens qui lui sont extérieurs, ou, si d'eux-mêmes ils recherchent des soins, leur choix ne s'exerce que quant à l'organisme lui-même; ils seront ensuite dirigés administrativement vers un praticien déterminé. Dans ce cas, l'exercice de la médecine dépend de la prospérité et de l'équipement de l'organisme. Les efforts du client en vue d'exercer un contrôle prendront vraisemblablement la forme d'une évasion. Les étapes du processus de référence étant systématiquement enregistrées et examinées par une direction hiérarchique, le praticien est entièrement à la merci des jugements de ses collègues quant à sa valeur. On peut s'attendre à ce qu'il soit particulièrement sensible aux standards et aux contrôles de la profession et peu sensible à ce que son malade attend de lui. [...]
Comme dans toute analyse où il est nécessaire de faire abstraction d'une grande partie de la réalité, nous avons été conduit à une certaine exagération. Quand une clientèle est bien établie, par opposition à ce qui se passe quand un praticien lutte pour s'en faire une, une grande partie ,de ce qui se produit n'est que routine. Un conflit entre malade et médecin ne se présente que rarement ouvertement : il se trouve masqué par le départ du client et confirme l'hypothèse justifiée du médecin qui prévoit qu'un client indésirable, ou bien ne se présentera pas, ou bien sera facilement découragé. Au sein de cette routine, les quelques ruptures ou malentendus qui se produisent constituent, évidemment, des événements qu'il faudrait étudier d'un point de vue stratégique. Mais la comparaison des routines en elles-mêmes, en différents lieux, pour différents types de pratiques, avec les processus de sélection des malades qu'elles impliquent, révèlerait les compromis nécessaires à l'établissement et au maintien de la pratique médicale, face à des systèmes profanes variés et à des positions variées au sein des deux systèmes, profane et professionnel. Ainsi, le rôle du professionnel conçu de manière abstraite et tel qu'il a été décrit par des auteurs tels que Parsons, peut être modifié, et même, parfois, compromis, par les conditions culturelles et structurales dans lesquelles il doit être tenu.

(Trad. T. Mialbe)

* Version française de l'article d'E. Freidson, « Client control and medical practice », American Journal of Sociology, 1960, 65, p. 374-382. © 1960 by University of Chicago Press.

1. Cf. Carr-Saunders A. M., Wilson P. A. (1933) ; Parsons T. (1949), p. 185-199 ; Merton R. K. (1957) p. 73-79 ; Goode W.J. (1957) ; Hall O. (1946), (1948), (1949) ; Solomon D.N. (1952) ; Hyde D.R., Wolff P., Gross. A, Hoffman E.L. (1954) ; Peterson O. L., et al. (1956) ; Menzel H. et Katz E. (1955-1956) ; Coleman J., Katz E., Menzel H. (1957) ; Menzel H., Coleman J., Katz E. (1959).

2. CF. Paul B.D. (ed.) (1955) ; Fister G. M. (1958).

3. Cf. Koos E. L. (1954) ; et l'excellent eésumé ainsi que la bibliographie dans Simmons O.G. (1958).

4. Cf. Saunders L. W. (1954).

5. Goode, op. cit.exploite cette perspective.

6. Cf. Parsons T. (1954), p. 428-473.

7. Cf. Hughes E. C. (1958), p. 78-87.

8. Goode, op. cit., Goode utilise le terme « communauté » dans le sens d'intérêts partagés et d'identité commune. Ainsi tous les médecins américains appartiennent à la « communauté » médicale, de même que tous les catholiques américains appartiennent à la « communauté » catholique. J'utilise ce terme pour signifier la localité.

9. Nous ne voulons pas dire que les clients choisissent toujours des praticiens particuliers, c'est-à-dire que la pratique est par nature, une pratique individuelle. Le choix des médecins est fait, jusqu'à un certain degré, par les clients aux États-Unis, mais sûrement pas dans d'autres pays (cf. Ben-David J. en Israël, 1958). Le choix que le client doit faire partout n'est pas entre plusieurs médecins, mais entre le fait de consulter ou de ne pas consulter.

10. Les termes et images sont ceux de Robert Redfield (1956), p. 43-45 et (1955), p. 113-151. Dans la société industrielle, la « petite tradition » semble moins stable et plus dépendante de la « grande tradition », quant à son contenu que dans la société paysanne.

11. Cf. Saunders L., Hewes G. H. (1953).

12. L'étude suivante est tirée d'interviews intensifs de 71 malades d'un ensemble médical métropolitain. On leur demandait de faire des comptes rendus chronologiques détaillés de la manière dont ils étaient amenés à rechercher les soins médicaux. Le but n'en est pas de présenter l'expérience moyenne mais de construire un modèle rendant compte du processus, et de ses étapes qui précède la consultation de praticiens professionnels. [...]

13. Pour des données concernant le processus dont il est question et le réseau de consultant, voir Evans-Pritchard E. E. (1937) ; Yarrow M. R., Schwartz C. G., Murphy H. S., Deasy L. C. (1955); Clausen J. A., Yarrow M. R. (1955) ; Goffman E. (1959).

14. Traduction de lay referral structure (n. d. t.).

15. Traduction de lay referral system (n. d. t.).

16. Op. cit., p. 198.

17. Par exemple, Parsons T. The professions, op. cit. , p. 189 et 193 ; noter la réserve qu'il introduit p. 197.

18. Pour citer un exemple spectaculaire de compétitions dans le passé : deux médecins du x^e siècle qui essayaient chacun de gagner la faveur du roi finirent par s'empoisonner mutuellement à la table royale. Celui qui connaissait les antidotes obtint le patronage du roi. Cf. Mackinney L. C. (1934). La véracité de cette anecdote est mise en question par Kristeller P. O. (1954), mais comme l'a dit une fois l'historien Louis Gotschalk 'Se non è vero è ben trovato'. Pour les temps modernes, les observations de Hall portant sur les « carrières individualistes » sont pertinentes.

19. La spécialité du praticien se situant dans le système référentiel profane varie. Évidemment, le médecin de médecine générale en fait presque toujours partie. Souvent on y trouve des pédiatres, des gynécologues, des spécialistes de médecine interne et des ophtalmologistes, particulièrement dans des communautés de classes professionnelles ; les anesthésistes et les radiologues n'en font vraisemblablement jamais partie.

20. Voir mon article, « Specialties without Roots : The utilization of new services » (1959).

21. Hughes op. cit.,p. 98.

22. Voir Hall op. cit., p. 249-252 et Solomon op. cit., chap. vi et vii sur les médecins des hôpitaux du groupe II.

23. Ceci, plus que la formation médicale, pourrait être un important déterminant des résultats de Peterson et al. op. cit.

24. Traduction de organizational practice (n. d. t.).

25. Ce terme est défini dans McElrath D. C. (1958) ; ses problèmes sont analysés par Goss M. E. W. (1959). Voir aussi Ben-David op. cit. Malheureusement pour notre objectif actuel, aucune de ces études ne tient grand compte du rôle du client.

Références

BEN-DAVID J. The professional role of the physician in bureaucratized medicine: a study in role conflict. Human Relations, 1958, II, 255-74.

CARR-SAUNDERS A. M., WILSON P. A. The professions. Oxford, Clarendon Press, 1933.

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