Structure sociale et processus dynamique : le cas de la pratique médicale moderne*

[...] La médecine est une profession libérale. Prendre soin des malades n'est pas une activité occasionnelle (les mères y consacrent pourtant une bonne part de leur temps); elle est devenue, par spécialisation, un emploi à temps plein. Observation qui, de beaucoup s'en faut, ne s'applique pas à toutes les sociétés. En tant que rôle professionnel, la médecine a institutionnalisé un contenu technique, qui l'emporte de loin sur tous les autres éléments qui déterminent le status du médecin. Il s'ensuit que ce rôle doit être mené à terme1 et que les critères par lesquels nous décidons s'il l'a été correctement concernent avant tout la compétence technique du médecin. Le recrutement et le contexte dans lequel s'exerce la profession sont largement séparés du status et des attachements personnels. Comme c'est le cas pour la plupart des professions dans notre société, ce rôle, outre qu'il incorpore une très claire valorisation de l'accomplissement2, peut être qualifié d'universaliste, fonctionnellement spécifique, et affectivement neutre. Mais à la différence de celui de l'homme d'affaires, il est orienté vers la collectivité, et non pas vers celui qui l'exécute3.
C'est ce que montre bien la relation d'un tel rôle à notre tradition culturelle. Une base pour la division du travail, c'est la spécialisation suivant la compétence technique. Le rôle du médecin se situe très haut dans l'échelle des rôles dont l'accomplissement exige un haut niveau de compétence technique. Une connaissance subtile et complexe, de l'habileté, et par voie de conséquence, une préparation longue et soutenue, rendent difficiles, dans les conditions modernes, l'attribution de cette profession, à raison même de leur status antérieur, comme c'est le cas par exemple de la mère qui veille, sous sa propre responsabilité, à la santé de ses enfants. Il y a un lien intrinsèque entre des status réalisés4 et les exigences d'une haute compétence technique, aussi bien qu'entre l'universalisme et la compétence. En outre, bien entendu, notre société exerce une pression pour que le rôle du médecin soit assimilé à tous les autres de caractère analogue, qui constituent le système des professions.
Un haut niveau de compétence technique implique la spécificité de la fonction. Un individu qui s'efforce aussi intensément de devenir un expert en matière de santé et de maladie se ferme une compétence comparable dans d'autres domaines. Le médecin, dans son rôle moderne, n'est plus un sage, bien qu'il y ait toute une tradition populaire5 qui aille dans ce sens, mais un spécialiste dont la supériorité est limitée au domaine particulier de sa formation technique et de son expérience. On n'attend point d'un médecin un jugement meilleur sur la politique étrangère ou fiscale que de n'importe quel citoyen d'éducation et d'intelligence comparables. Bien entendu, il y a, en outre, des spécialisations à l'intérieur de la profession.
La neutralité affective apparaît dans le rôle du médecin, dans la mesure où la médecine est une science appliquée. On attend du médecin qu'il traite un problème objectif dans des termes objectifs, et scientifiquement justifiables. Par exemple, qu'il aime ou n'aime pas tel ou tel de ses malades est par hypothèse sans rapport6 avec son rôle, comme on le voit en effet pour la plupart des problèmes purement objectifs qui concernent le traitement d'une maladie particulière.
En ce qui concerne l'orientation, vis-à-vis de soi ou de la collectivité, le rôle du médecin appartient au groupe minoritaire des professions où est fortement soulignée l'orientation vers la collectivité. L' « idéologie » de cette profession met en relief l'obligation pour le médecin de placer', le « bien-être du malade au-dessus de ses intérêts personnels », et regarde la « commercialisation » de la profession comme un mal très dangereux et très insidieux que celle-ci doit combattre. Aussi une ligne de démarcation sépare clairement la médecine des « affaires ». Le mobile du profit est exclu de la profession médicale. Sans doute une telle attitude est commune aux autres professions libérales, mais elle est plus accentuée chez les médecins que partout ailleurs, sauf peut-être dans le clergé. [...]
Le sens commun se demandera si le fait d'être malade constitue ou non un rôle social, ou s'il ne s'agit pas plus simplement d'un état de fait, d'une condition. Mais les choses ne sont pas si simples. Il existe en effet quant à la situation de malade, un ensemble d'anticipations institutionnalisées, auxquelles correspondent des sentiments et des sanctions définies.
Les aspects de ce système d'anticipations nous semblent au nombre de quatre. D'abord, le malade est exempté des responsabilités normales qui s'attachent à son rôle; cette exemption dépend évidemment de la nature et de la gravité de sa maladie. Elle demande aussi à être légitimée, à la fois par et pour les différents intéressés, et le médecin à cet égard constitue souvent une espèce de cour d'appel, tout autant qu'un agent de légitimation. Notons que la reconnaissance que quelqu'un est malade au point d'être déchargé de certaines obligations n'entraîne pas seulement des droits pour lui, mais des devoirs. Nombreux sont les individus qui répugnent à admettre qu'ils sont malades, et il n'est pas rare que nous ayons à leur dire qu'ils doivent rester au lit. Le mot ici doit être pris dans son sens moral. Il va sans dire que cette légitimation tend à nous protéger contre les simulations7.
Le second aspect, étroitement lié au premier, est que le malade ne peut pas s'en tirer par un acte de décision ou de volonté. En ce sens aussi, il n'est plus tenu pour responsable; c'est autrui qui doit prendre soin de lui. Ce n'est pas seulement sa condition qui doit être changée, mais son attitude. Bien entendu, la guérison peut être spontanée, mais tant que dure la maladie, il n'y « peut rien ». Cet élément est d'une importance extrême, puisqu'il lie la condition de malade à l'acceptation de l' « aide » d'autrui.
En troisième lieu, la maladie se qualifie comme indésirable, et entraîne pour le malade l'obligation de souhaiter « aller mieux ». La légitimation du rôle de malade est donc conditionnelle. Elle est valable aussi longtemps que le malade est dans cet état malheureux dont lui-même et autrui espèrent qu'il pourra sortir aussi promptement que possible.
Enfin un quatrième élément oblige le malade — en proportion, bien entendu, de la gravité de son cas — à rechercher l'aide d'un technicien compétent, c'est-à-dire, dans le cas le plus usuel, celle d'un médecin, et à coopérer avec lui pour tâcher « d'en sortir ». C'est ici que le rôle du malade, en tant que patient, s'articule à celui du médecin dans une structure complémentaire. [...]

La pratique médicale comme situation

a) Situation du malade [...]

Commençons par considérer les aspects les plus saillants dans la situation du malade, dans celle de ses parents ou de ses amis, tous profanes, particulièrement les membres de sa famille. Ces aspects peuvent être classés sous des titres généraux comme : impuissance8, et besoin de secours, incompétence sur le plan technique, et implication émotionnelle9.
Si nous nous reportons à la définition institutionnelle du rôle du malade, celui-ci est impuissant, et par conséquent a besoin d'aide. Si la maladie peut, comme elle le doit à certains égards, être regardée comme une « déviance », il faut cependant la distinguer d'autres déviances, par cela que le malade ne peut pas être tenu pour « responsable » de sa situation, qu'il n'y peut rien. Sans doute s'est-il peut-être imprudemment exposé au danger, mais une fois atteint, il ne peut point par exemple réparer une jambe cassée par la seule force de sa volonté. L'exhortation à « essayer d'aller mieux » n'est pas sans importance à de nombreux points périphériques, mais la définition essentielle reste celle d'un état qui guérit de lui-même, ou sur lequel une intervention est possible; mais en général le malade tombe dans cet état au long d'un processus dans lequel, pour la société, sa faute n'est pas engagée.
Le degré d'urgence dans le besoin de secours variera avec la gravité de l'incapacité, avec sa longueur, sa permanence, avec la souffrance ou le risque de mort. Il variera aussi inversement avec la perspective, telle qu'elle est définie par la civilisation, que la guérison aura lieu spontanément, avec plus ou moins de certitude, et au bout d'un plus ou moins long temps. Mais le nombre des maladies graves est assez grand, et la probabilité d'une guérison spontanée assez petite, pour que soient très forts le sentiment d'impuissance et le besoin de secours.
Le malade est ou bien (et parfois simultanément) une personne qui souffre, et une personne dont les aptitudes sont réduites, et qui peut-être court le risque de voir sa situation s'aggraver; la maladie est donc définie comme un accident qui ne peut pas être imputé à faute au malade, ou comme quelque chose dont on ne peut pas espérer qu'il se tire lui-même par ses propres efforts, ou encore par l'un et l'autre de ces caractères. Le malade très vraisemblablement est inquiet sur son état et sur son avenir. Un tel besoin est évidemment différent de celui d'une personne qui a envie simplement de quelque chose qu'il a le droit d'avoir, s'il peut le « décrocher » par lui-même, comme une nouvelle voiture, ou même s'il en a besoin, comme d'une nourriture appropriée qu'il peut se procurer par son propre effort, par exemple en travaillant, au lieu d'être paresseux et instable. C'est dans un sens très particulier que le malade a droit à être aidé.
Au regard de la même définition, le malade n'a pas, bien entendu,compétence pour se porter aide à lui-même; tout ce qu'il peut faire, sauf dans le cas d'une maladie bénigne, est inapproprié. Mais notre culture définit d'une manière particulière la nature du secours dont il a besoin : secours techniquement et professionnellement compétent. Cela impose au malade une nouvelle limitation. Non seulement il n'est pas en position de faire ce qu'il faudrait faire, mais il ne sait pas même ce qu'il faudrait faire ou comment faire. Cela ne tient pas seulement à ce que, étant cloué au lit, il ne peut pas descendre chez le pharmacien pour acheter ce dont il a besoin; mais il n'est pas même qualifié pour faire ce qui est requis, et pour juger ce qu'il y a lieu de faire.
C'est seulement une personne techniquement préparée qui jouit de cette qualification. Quant au « profane », il n'a pas qualité pour juger sur le plan technique, ni en général, ni en particulier. Deux médecins peuvent rendre des diagnostics contradictoires sur la même maladie, et c'est en effet souvent ce qui arrive. En général le profane est incompétent pour choisir entre ces deux diagnostics. Pas davantage il n'est en mesure de choisir le meilleur médecin sur une liste. Et si nous nous en remettions pleinement à notre raison, nous devrions asseoir notre jugement sur une autorité professionnelle, ou le faire dépendre d'une validation institutionnelle.
Ne prenons pas ces observations au pied de la lettre. Les profanes ne sont pas sans quelque connaissance en la matière, et leur jugement repose bien sur quelques bases objectives. Mais l'expérience montre que leurs connaissances sont très étroitement limitées, et que la plupart des profanes pensent qu'ils en savent plus long et que leur jugement est mieux fondé que ce n'est en réalité le cas. Il est impossible que dans leur majorité, de tels jugements soient corrects. Un autre indice, c'est la manière dont nous choisissons notre médecin. Une très grande part d'entre nous le choisit sur la recommandation d'amis ou de voisins qui « ont confiance dans le Dr X », mais nous ne nous informons pas de ses qualifications techniques, de la Faculté dont il tient son titre ou de l'hôpital dont il a été interne10. Il doit exister quelques mécanismes pour combler ce fossé, quelques manière de définir la situation au malade et à sa famille, de leur expliquer de quoi il retourne, pourquoi il en est ainsi, de les informer du pronostic, et des servitudes dont il faudra payer la guérison. Il doit aussi exister quelques mécanismes qui valident l'autorité du médecin, lequel, sauf dans des situations particulières, par exemple, dans l'armée, ne dispose pas de sanctions pour s'assurer la docilité de ses malades.
Les charges que le médecin demande à ses malades et à leur famille d'assumer sur son conseil sont souvent très lourdes. Elles comportent la souffrance « Ça ira plus mal avant d'aller mieux », dans le cas d'une opération chirurgicale grave. Elles comportent un risque de mort, une incapacité permanente ou prolongée, des dépenses sévères. Pour le sens commun, le malade a un intérêt évident à aller mieux, et en conséquence devrait être prêt à accepter toute mesure qui s'avère nécessaire. Mais implicitement ou explicitement, il peut se demander : « Comment puis-je savoir que tel remède me fera du bien ? ». Ce qu'il y a de sûr, c'est que la réponse du profane à une telle question ne peut pas, s'il s'agit de cas graves et difficiles, reposer sur une compréhension parfaitement rationnelle des facteurs en jeu, et sur une appréciation bien fondée de leur importance respective. Peut-être le médecin n'est-il pas dans une situation radicalement différente. La différence est plutôt de degré que de nature, mais cette différence de degré est d'une importance décisive.
En troisième lieu enfin, la maladie met en général le malade et sa famille en présence de très difficiles problèmes d'ajustements émotionnels. Disons qu'il s'agit d'une situation de tension. Même si la condition du malade n'est pas physiquement modifiée, la souffrance, l'impuissance, le risque, et parfois la certitude de la mort, bouleversent d'une manière radicale les anticipations sur lesquelles vivent les hommes. De tels bouleversements ne peuvent être acceptés sur le plan affectif sans que se produisent des tensions, avec lesquelles nous sommes familiarisés, et sans recourir à de difficiles ajustements, à moins que le malade ne trouve dans son état quelques satisfactions, ce qui ne va pas d'ailleurs sans soulever une difficulté. Ce facteur émotionnel gagne en importance et en complexité, si des mécanismes de défense et d'ajustement ne se trouvent profondément mis en jeu par la situation pathologique elle-même.
L'étendue de ces difficultés est très grande. Mais les problèmes se dessinent cependant assez nettement à partir de cette situation. Disons d'abord que pour un individu normal la maladie (et ceci d'autant plus que la maladie est plus grave) le frustre dans ses espérances de vie normale. Il est coupé de ses activités, de ses distractions et de ses plaisirs. Il est souvent humilié, se sentant incapable d'agir comme ses amis. Ses relations sociales se trouvent plus ou moins disloquées. Il peut avoir à endurer des souffrances ou des incommodités, et il peut avoir à faire face à de sérieuses modifications quant à ses plans futurs et même (le cas est extrême mais point exceptionnel), à envisager la fin de son existence.
Pour des individus normaux, de tels changements dans la ligne de leurs anticipations sont indésirables, et constituent des frustrations. On doit s'attendre à deux types de réaction, une sorte de choc émotionnel, au début de la maladie, et d'angoisse au sujet de l'avenir. Dans l'un et l'autre cas, il y a lieu de penser que les individus les plus normaux ont tendance à croire, faisant preuve d'une confiance exagérée, que « tout s'arrangera ». Ils sont motivés à sous-estimer la probabilité qu'eux aussi peuvent tomber malades, gravement malades, et si l'éventualité se réalise, à surestimer les chances d'une rapide et complète guérison. Aussi leur est-il difficile d'accepter émotionnellement la réalité de la maladie. Une réaction très vraisemblable de leur part est de tenter de nier leur maladie, ou du moins certains de ses aspects, de se refuser à « se laisser aller ». Une autre réaction consiste à s'apitoyer exagérément sur soi-même et à gémir sans fin, à demander, en se plaignant, plus d'aide qu'il n'est nécessaire, ou possible, d'en obtenir, et plus particulièrement plus d'attentions et de soins. En tout cas, cette dernière attitude renforce les autres. Elle rend doublement difficile au malade de se former un jugement objectif sur sa propre situation et sur ce qu'elle requiert. Qu'ils prêtent ou non attention à l'opinion du malade, la conduite des médecins agit d'une manière inévitable sur l'état émotionnel de leur malade, et elle peut avoir bien souvent une très grande importance sur l'évolution de sa maladie. [...]
Tenons-nous à deux conséquences importantes qui découlent de la situation du malade, et contribuent à donner sa structure institutionnelle à la profession médicale. D'abord, l'état d'impuissance combinée au manque de compétence technique et au trouble émotionnel, rend le malade particulièrement vulnérable à toute tentative d'exploitation. On dira que l'exploitation d'un malade sans défense est impensable. Un tel sentiment est à coup sûr très vif dans notre société, mais pour le sociologue, l'existence d'un tel sentiment ou de tout autre mécanisme de nature à prévenir une telle exploitation, ne peut pas être tenue pour allant de soi. Bien au contraire, la question nous semble tout à fait sérieuse de savoir comment, dans une telle situation, l'exploitation, qui reste toujours possible, est du moins réduite au minimum11.
Le second point, d'ailleurs tout proche, est que la situation du malade rend un haut niveau de rationalité dans son jugement particulièrement difficile. Il est donc ouvert et exposé à toute une série de croyances et de pratiques irrationnelles, ou non rationnelles. A l'échelle mondiale, l'application de la méthode scientifique aux problèmes de la santé, constitue, comme nous l'avons noté, l'exception plutôt que la règle, et même aujourd'hui il demeure un important volume de superstitions, de croyances et de pratiques irrationnelles ou non rationnelles. N'en concluonspas pour autant que la profession médicale a le monopole des connaissances et des techniques rationnelles dans ce domaine, ou qu'elle est affranchie de tout autre élément. Mais nous pouvons tenir comme une mesure grossière de ce facteur le volume des pratiques et croyances qui subsistent en dehors d'elle. Cet ensemble de faits nous amène à nous demander jusqu'à quel point est devenue possible l'application de la méthode scientifique aux problèmes de la santé. En aucun cas, nous ne la tiendrons pour allant de soi, et comme la seule voie que des hommes raisonnables, c'est-à-dire bien entendu les citoyens normaux de notre société, adopteront naturellement. [...]

b) Situation du médecin

Le médecin est responsable du bien-être du malade, en ce sens qu'il fait de son mieux pour lui fournir les moyens de sa guérison. Pour faire face à cette responsabilité, on attend du médecin qu'il acquière et utilise une haute compétence dans le domaine des sciences médicales, et en tout ce qui touche aux techniques qui reposent sur elles. La première question concerne les rapports entre ces outils techniques et les tâches qu'il est appelé à exécuter, les responsabilités auxquelles il est tenu.
Dans un certain nombre de cas le médecin exerce ce que l'on peut appeler une profession de type technologique. Par ses connaissances et son habileté, il dispose des instruments adéquats pour parvenir à ses fins, et il lui suffit de faire preuve d'assez de patience, et de travailler avec compétence et régularité à sa tâche. Nous laissons, il est vrai, dans le clair-obscur, les réactions émotionnelles du malade et de sa famille, dont il lui faut tenir compte, et d'autre part, ses propres réactions à une souffrance sérieuse ou à l'imminence de la mort, qui peuvent bien lui poser certains ajustements émotionnels délicats. Mais sous ces réserves, il s'agit d'une profession en tout point comparable à n'importe quelle profession.
Mais tout comme pour certains métiers techniques (à la différence des autres), la médecine trouve sur ses confins des cas où la connaissance théorique, l'habileté pratique, et toutes ces ressources multipliées par un travail compétent, ne suffisent pas à résoudre la difficulté. Cette insuffisance revêt deux aspects principaux. D'une part, dans un certain nombre, dans un grand nombre de cas, le résultat d'un bon diagnostic est de faire apparaître une situation à propos de laquelle, pour un certain état des connaissances et des techniques médicales, il n'y a rien à faire. [...]
Peut-être le malade et sa famille se rendent-ils compte seulement que l'intéressé souffre de douleurs abdominales, qu'il a maigri,qu'il a perdu son entrain. Mais le diagnostic révèle un cancer de l'estomac très avancé, inopérable, avec un pronostic qui ne laisse aucun espoir. Sans doute sait-on à quoi s'en tenir, mais du coup tout espoir est ruiné. Les remarquables progrès de la médecine dans les deux dernières générations ont réduit d'une manière significative le nombre de tels cas. Mais ils sont bien loin d'avoir été éliminés, et très évidemment il y a peu de chance qu'ils le soient à bref délai.
Ces faits prennent une signification particulière, à raison de la nature et de l'importance des intérêts en jeu. Le malade et sa famille portent un intérêt passionné à ce que le médecin peut, ou ne peut pas entreprendre, et à la manière dont, à partir de son diagnostic et de son pronostic, se trouve définie la situation pour eux. Le médecin, quant à lui, assume la responsabilité de ce qui suivra, mais ne peut rien, et du coup se trouve soumis à d'importantes tensions affectives.
Les limites qui restreignent le pouvoir du médecin — elles dépendent évidemment de l'état de la science médicale et de la manière dont il se l'est à une certaine époque assimilée — ne constituent pas les seules sources de frustration et de tension. A quoi tient celle-ci ? Il n'est point aisé de le comprendre, car comme cela arrive souvent dans de telles situations, certains facteurs sont déterminables, alors que d'autres ne le sont pas. L'exact rapport entre le connu et l'inconnu nous échappe : l'inconnu peut à un certain moment produire des effets qui démentent des anticipations fondées sur le connu. Parfois, on sait que certains facteurs agissent, mais on ne peut pas dire si, quand et où ils agissent, dans tel cas déterminé. Parfois nous ne savons rien de tels facteurs, sinon que les plans les mieux élaborés, mystérieusement, échouent. Bref, la ligne de démarcation entre les forces spontanées qui tendent à produire la guérison — ce que l'on appelait autrefois la vis medicatrix naturœ — et les effets de l'intervention du médecin est malaisée à tirer avec précision dans la grande majorité des cas.
L'importance de cet élément d'incertitude est évidente, même si l'attention se borne aux aspects physiologiques et biochimiques des problèmes médicaux. Au début de l'ère de la médecine scientifique, l'intérêt se bornait presque exclusivement à ce niveau. A la lumière de ce qui fut appris par la suite sur les facteurs psychiques de la maladie, le facteur d'incertitude, dans une très large mesure, tient à l'interférence d'éléments psychologiques dans le processus de la maladie, fait qui alors n'était pas du tout compris. En prenant ces éléments en considération dans la mesure des possibilités actuelles, nous parvenons à restreindre cette zone d'incertitude, sans pour autant la supprimer. Il en résulte, comme c'est le cas pour chaque progrès scientifique, une conscience accrue de l'étendue de notre ignorance,même dans les domaines les plus avancés et les plus affinés de la science appliquée.
La première responsabilité du médecin est de faire tout ce qu'il peut pour promouvoir la guérison complète, rapide et sans douleur de ses malades. Mais la connaissance de facteurs qui rendent la guérison difficile ou impossible impose une tension au médecin, et lui rend plus malaisée la tâche de conserver à l'égard de son métier une « orientation » purement rationnelle, que s'il pouvait considérer le succès dans une cure comme la conséquence assurée de son travail, à condition que celui-ci soit bien fait. Il en va ainsi même quand nous ne tenons pas compte des interactions du médecin avec ses malades et avec leurs familiers.
Mais « faire tout ce qui est possible » donne bien lieu à des anticipations institutionnellement définies, lesquelles sont incarnées d'une manière immédiate et concrète, non seulement dans le système d'attitudes du médecin, mais aussi dans celles de ses clients. Ceux-ci se trouvent engagés avec toute leur affectivité d'une manière intense et immédiate, et la probabilité est forte que cette réaction contienne des éléments de trouble émotionnel, qui tendent par définition à produire un comportement déviant. Aussi les tensions qu'impose au médecin la situation d'incertitude dans laquelle il opère sont particulièrement grandes. Nous avons noté l'importance de mécanismes irrationnels et non rationnels dans les réactions à la maladie, des malades et de leurs familiers. En dépit de leur formation et de leur compétence de savants, il serait étrange, à raison même de leur situation, que les médecins, comme groupe, fussent intégralement exempts des mêmes tendances. Plus loin nous examinerons brièvement quels éléments dans la pratique médicale actuelle peuvent être tenus pour des substituts fonctionnels de la magie. Quoi qu'il en soit, il doit être clair au lecteur qu'outre l'action des facteurs psychiques dans le processus de la maladie lui-même, les tensions observables chez le médecin comme chez le malade sont d'une nature telle que nous devons nous attendre à trouver, non seulement leurs rôles très strictement institutionnalisés, mais encore la mise en œuvre de mécanismes de contrôle social très particuliers.
L'existence de facteurs qui rendent le succès impossible ou incertain dans des situations où celui-ci est très vivement désiré, n'est pas rare dans d'autres domaines des sciences appliquées. Le cas de l'art militaire est à cet égard d'une importance décisive. D'autres aspects sont particuliers à la situation du médecin, et la distinguent de telles autres activités qui partagent avec elle les traits que nous avons mentionnés. L'ingénieur, par exemple, s'occupe principalement de matériaux non humains, qui par conséquent ne réagissent pas aux initiatives qu'il prend à leur égard. Le médecin, lui, s'occupe d'êtres humains et cela, dansdes situations qui touchent à l'intimité de ceux-ci, bref, dans des contextes chargés d'une signification émotionnelle, affectés d'une valeur symbolique, et souvent considérés comme privés et concernant l'individu lui-même, ou en contact spécialement étroit avec son intimité.
De cette zone d'intimité, le corps est un élément. Pour des raisons probablement très profondes, certains des sentiments relatifs à ce que Pareto appelait « intégrité de l'individu » tournent autour de l'inviolabilité du corps. Leur forme varie grandement selon la culture et selon la société. Mais la fréquence et l'occasion des contacts et des exhibitions corporels sont strictement réglés dans toutes les sociétés, et spécialement dans la nôtre. Voir une personne nue dans une situation qui n'est pas courante, toucher et manipuler son corps, constitue un « privilège » qui demande explication. [...]
Il en va de même si nous abordons le besoin où se trouve le médecin d'avoir accès à des informations confidentielles sur la vie privée de son malade. Pour des raisons dont les plus importantes touchent à la place que tiennent de tels faits dans notre système d'expression symbolique, beaucoup de faits qui concernent notre santé tombent dans le royaume du confidentiel et du privé, à propos duquel la plupart des gens répugnent à s'entretenir même avec leurs amis ou leurs relations ordinaires. Quelques-unes de ces réserves tiennent seulement à une certaine réticence que nous éprouvons à l'égard de nous-mêmes, qui n'est pas même liée à des relations spécialement intimes à l'égard d'autrui. Un mari bien souvent hésitera à parler à sa femme, même s'il est en très bons termes avec elle, de beaucoup de choses qui, pour le médecin ont de l'importance, à titre de symptômes. D'autres réticences tiennent au souci de préserver leur caractère privé à certaines relations personnelles, particulièrement intimes, non pas seulement, mais tout spécialement les relations avec des partenaires sexuels. Pourtant de telles informations sont nécessaires pour que le médecin accomplisse sa tâche. Elles lui sont aussi nécessaires que l'était le libre accès au corps de son malade. La psychologie moderne, spécialement la psychanalyse, nous a rappelé qu'outre ces deux types de résistance, le médecin est exposé à une autre sorte d'ajustement. Au terme de processus, pour la plupart inconscients, le médecin tend à acquérir en tant que personne une signification projective, qui ne touche pas directement à ses fonctions techniques, bien qu'elle puisse devenir de première importance, dans le cas de la psychothérapie. Les psychiatres parlent volontiers de « transfert », entendant par là l'attribution au médecin d'une signification qui n'est pas fondée dans la nature réelle de la situation, mais qui dérive des besoins psychologiques du malade. Pour des raisons très compréhensibles, une classe particulièrement importante de tels besoins touche à certains attributs des rôles des parents, tels que le malade en a fait l'expérience dans son enfance. Le transfert est spécialement manifeste dans les cas dont ont à connaître les psychiatres, mais il y a tout lieu de croire qu'il constitue un facteur dans toute relation où sont impliqués malade et médecin, d'autant plus qu'a été plus prolongée sa durée et qu'a été plus importante la maladie pour l'affectivité du malade, et par conséquent la valeur affective de sa relation à son médecin.
A considérer simultanément ces divers facteurs, on s'aperçoit, ce qui n'est pas si clair dans le cas des autres professions, que par sa situation même, le médecin tend à être impliqué dans les affaires privées de ses malades. Certaines d'entre elles ne seraient pas accessibles à d'autres que lui, sauf aux autres personnes qui se trouveraient avec le malade dans un contexte spécialement intime et personnel. En quoi le rôle du médecin se distingue de ces autres relations constitue un des principaux problèmes qui sous-tendent l'organisation de la profession médicale.
Si nous coordonnons les différents aspects qui définissent simultanément la situation du médecin, du malade, de ses intimes, elle nous rend manifeste l'ensemble de conditions très compliquées, qu'exige du point de vue des ajustements humains, le fonctionnement de la pratique médicale. Cette complexité n'est que rarement prise en considération, et le sens commun se contente de supposer que les méthodes, capables de lutter contre des situations douloureuses pour des êtres humains, s'appliqueront d'elles-mêmes, une fois donné en volume suffisant le personnel spécialisé et les autres éléments objectifs requis (ce qui constitue d'ailleurs un autre ordre de problèmes...). Cette complexité pose d'autres difficultés à la société. Difficultés si sérieuses qu'il y a tout lieu de s'attendre à ce qu'un ensemble de mécanismes spécifiques se développe, que nous pouvons interpréter comme un moyen de faire face aux tensions, et de surmonter les obstacles qui contrarieraient la pratique effective de la médecine scientifique, au cas où de tels mécanismes n'existeraient pas. C'est vers l'analyse de ces mécanismes que nous allons maintenant nous tourner.

La pratique médicale comme institution et sa signification fonctionnelle

Le traitement de ce problème tourne autour des variables, et de la combinaison particulière de variables et de valeurs qui caractérise les professions libérales dans notre société : accomplissement, universalisme, spécificité fonctionnelle, neutralité affective, orientation vers la collectivité, la liste étant donnée dans cet ordre.
L'organisation du rôle du médecin tourne nécessairement autour des variables universalisme-accomplissement, et non pas particularisme-attribution, car la profession médicale moderne vise à faire appliquer une connaissance scientifique, par des individus techniquement compétents et formés. Toute une gamme de faits bien établis montre que le haut niveau de formation et de compétence ainsi requis n'est pas compatible avec un système de relations organisé en termes particularistes, ou assignant un status déterminé à des titulaires sans que soit possible une sélection fondée sur des critères de réalisation12. La prédominance de relations particularistes modifierait radicalement les principes de sélection dans l'ordre professionnel, dans le recrutement des individus, dans la détermination de leurs ambitions et de leur loyauté, sans mentionner beaucoup d'autres égards. Une tendance se manifesterait au népotisme et à la transmission héréditaire13. En outre, l'organisation de la profession médicale confirme celle des autres professions libérales dans le monde moderne, avec celle de l'enseignement scientifique et celle de la science appliquée aux autres professions. [...]
L'universalisme dans le rôle du médecin a une autre signification. Pour qui a lu nos remarques de la précédente section, il est clair qu'une forte pression nous pousse à confondre le médecin avec le réseau de relations personnelles dans lesquelles le malade est placé, et à ne pas tenir compte du tout du contenu technique de la tâche que le médecin a comme métier d'accomplir. Pour autant que son rôle peut être défini sans équivoque en termes universalistes, il se trouve ainsi protégé contre une telle assimilation avec les rôles d'ami, d'amant ou de familier, tous rôles fortement particularistes. Pourtant cette signification de l'universalisme est étroitement liée à celle de la spécificité fonctionnelle et de la neutralité affective. — Nous reprendrons cette question quand nous aurons montré l'importance de ces deux éléments.
En relation avec la compétence technique, l'universalisme, comme nous l'avons déjà noté, est lié à la spécificité fonctionnelle. Une « sagesse » indifférenciée, authentiquement universaliste, mais non spécialisée, est concevable, mais à coup sûr, elle ne peut pas fournir une base à la compétence du médecin, lequel est un expert spécialisé dans un domaine bien défini quoique large et compliqué. La définition du rôle du médecin ne concerne pas seulement la spécificité de sa compétence, mais aussi l'étendue légitime du domaine où elle s'exerce. Une compétence spécifique a premièrement pour fonction de délimiter un domaine où elle puisse s'exercer, où elle ne risque pas de se dissoudre. La spécificité dans la sphère où s'exerce la compétence du médecin permet aussi de délimiter les rapports du malade et du médecin, ce qui rend possible la régulation et la définition de certaines alternatives dangereuses qui peuvent être exclues, ou adéquatement contrôlées.
En ce qui touche les aspects de la situation telle que nous l'avons décrite, la spécificité fonctionnelle contribue à surmonter les résistances au médecin : elle définit les limites de ses prétentions légitimes à l'égard de son malade, ce qui contribue à apaiser les anxiétés de ce dernier quant aux conséquences que peuvent produire les privilèges spéciaux qui sont accordés au médecin. Supposons que le malade se demande pourquoi il doit répondre à telle question de son médecin, ou pourquoi il doit se soumettre à telle procédure; sa réponse a un rapport évident avec la maladie. Si vous désirez guérir, vous devez me donner telle information dont j'ai besoin pour accomplir ma tâche. En revanche, si la question du médecin n'a pas de rapport avec la santé du malade, c'est évidemment que le docteur se mêle de ce qui ne le regarde pas.
La contrepartie de cette franchise donnée au médecin dans le domaine de la santé, consiste dans l'assurance donnée au malade que les informations ou tels autres privilèges ainsi concédés, ne seront pas employés à d'autres usages, ou que le libre accès à son corps ne sera pas exploité contre le malade et que la relation ne déviera pas, par exemple, dans la direction d'une attirance sexuelle réciproque.
Un des mécanismes à cet égard le plus important consiste dans la ségrégation de la pratique médicale à l'égard de tout autre contexte. La doctrine du secret professionnel en est un des meilleurs exemples. Ce que le médecin apprend au sujet des affaires privées de son malade, dans l'exercice même de sa profession, est confidentiel et ne peut être divulgué : il ne s'agit pas seulement d'un des points les plus solides de l'éthique professionnelle, mais d'une règle légalement reconnue, qui interdit de faire état de telles informations devant un tribunal. Un autre exemple nous est fourni par cette règle que les médecins ne soignent pas les membres de leur propre famille, excepté dans le cas de maladies spécialement bénignes. Non seulement leur jugement, à raison de certaines implications émotionnelles, pourrait être altéré, mais ils pourraient apprendre des choses que, tout compte fait, il vaut mieux qu'ils ignorent.
Même lorsqu'un aspect professionnel et un aspect non professionnel sont inclus à la fois dans les relations du médecin à l'égard d'une même personne, la tendance est forte à séparer les deux aspects. Ainsi un médecin exprimait-il son très fort mécontentement à se voir demander un conseil de caractère professionnel, dans une réunion mondaine : une dame à côté de laquelle il était assis à la table d'un dîner lui demandait-elle conseil pour un enfant malade ? Il avait coutume de la prier de passer à son cabinet pour en discuter. Peut-être dira-t-on qu'il pensait à ses honoraires. Mais son attitude était identique lors même qu'aucun honoraire n'était en jeu.
Cette ségrégation s'observe mieux encore quand se trouve impliqué, même seulement à titre potentiel, un élément sexuel. Un médecin de médecine générale, dont le cabinet était installé dans sa propre maison, et qui n'avait pas d'infirmière ni de salle où ses clients puissent se dévêtir, nous déclara qu'il avait coutume de sortir de son bureau pour permettre à ses clientes de se préparer. Quand, comme cela arrivait de temps en temps, la malade commençait à se déshabiller avant qu'il n'ait eu le temps de sortir de la pièce, il trouvait cette situation gênante, bien qu'en face de la même malade déshabillée sur la table d'examen, il n'éprouvât aucune gêne. C'est que pour la plupart des hommes, une femme en train de se déshabiller est en général une femme avec laquelle on peut avoir des relations sexuelles, tandis que pour un médecin une femme nue sur une table d'examen, c'est une tâche professionnelle à accomplir. Bien entendu, être en état d'exécuter la conduite appropriée dans chaque contexte requiert un processus d'apprentissage et des mécanismes de contrôle14.
Les situations qui éveillent rapidement des attirances sexuelles sont spécialement frappantes dans notre société. Remarquons-le, la rupture des contrôles qui assurent la neutralité affective n'importe pas seulement au médecin et au malade, mais engage les intérêts de tiers, puisque médecin et malade tendent à être impliqués dans des relations érotiques avec d'autres partenaires, qui verraient du coup leurs propres intérêts affectés : que le mari tolère que sa femme voie en privé un médecin, et que les femmes de médecins ne manifestent point de jalousie à l'égard des clientes de leurs maris, constitue deux conditions importantes de la pratique médicale. De temps en temps les choses se gâtent, mais la fréquence relativement réduite de tels désordres, et la promptitude avec laquelle nous les dénonçons comme « pathologiques », nous montre l'efficacité du système de contrôle15.
Ce problème des implications émotionnelles ne se borne pas au seul aspect sexuel. Il inclut des préférences et des répugnances à d'autres niveaux. Un chirurgien distingué se sentait profondément affecté à la pensée de la longue et difficile convalescence d'un de ses malades, qui se remettait d'une opération pénible et dangereuse : il s'agissait d'un petit garçon de neuf ans. Il reconnut bien volontiers qu'il se défierait lui-même de son propre jugement, s'il avait à prendre la décision d'opérer son malade une seconde fois. Il craignait d'être enclin à différer pour épargner à l'enfant les souffrances qu'il savait devoir suivre l'intervention, même s'il avait été par ailleurs convaincu que cette intervention aurait, au bout du compte, servi l'intérêt de son malade. Il est important par ailleurs que les médecins ne laissent pas leurs préférences à l'égard de tels ou tels malades s'exprimer par une qualité moindre des soins qu'ils leur apportent, ou par le caractère « punitif » du traitement auquel ils les soumettent. Et pourtant, les médecins ne seraient pas des êtres humains s'ils ne prenaient pas en grippe certains de leurs malades !
Disons pour nous résumer que l'ensemble de significations que nous attribuons à la combinaison universalisme-spécificité fonctionnelle, et neutralité affective, permet au médecin de pénétrer suffisamment dans les affaires privées ou dans le réseau de relations de ses clients, pour s'acquitter de sa tâche. C'est une telle définition de son rôle qui lui permet de sur- monter ou de minimiser des résistances qui pourraient s'avérer fatales à l'accomplissement de sa mission16.
Il ne s'agit pas seulement de surmonter des résistances potentielles. Ces éléments servent à assurer la protection du médecin dans un sens plus large que ce n'est le cas pour « l'infirmière-chaperon », comme l'on dit parfois. Il existe en effet un danger inverse à celui dont nous venons de parler; c'est que le libre accès reconnu par le malade dans la sphère de ses affaires privées soit trop complet, et que le rôle du médecin ne vienne à se confondre pour le malade avec celui de tel ou tel partenaire affectivement significatif, bref que le malade fasse de son médecin un intime, un amant, un parent — ou un ennemi. Tous ces rôles découlent d'une combinaison des valeurs incluses dans les variables que nous venons de décrire, inverse de celle qui caractérise les professions libérales.
Nous avons rassemblé un grand nombre d'exemples, où le médecin se trouvait dans des situations où le malade le « tirait » vers de tels rôles, particulièrement celui d' « ami intime ». Dans un tel cas, plusieurs facteurs compliquent les choses, mais en général le médecin se sent mal à l'aise. Quand nous demandions pourquoi une telle assimilation apparaissait indésirable, notre interlocuteur alléguait, le plus souvent, la difficulté de maintenir son « objectivité » et son « jugement droit » dans l'accomplissement de son métier. Il y a tout lieu de croire que ces médecins avaient raison — aucun, par parenthèse, n'était psychiatre, ou n'avait reçu une formation de psychiatre. Il est pourtant difficile de juger à quel point cette manière d'apprécier la situation peut être tenue pour correcte, ou dans quelle mesure elle constitue une « rationalisation » de certains facteurs dont notre interlocuteur n'était pas clairement conscient.
Les développements récents et considérables de la psychothérapie et l'accroissement de nos connaissances en ce qui touche à l'aspect psychologique des relations humaines, nous invitent à considérer un autre aspect très important de cette « situation totale ». Par le mécanisme de transfert, le malade, en général, sans très bien savoir ce qu'il fait, non seulement manifeste certaines résistances, mais s'efforce par projection d'assimiler son médecin à une certaine forme de relations particularistes chez lui. Il s'efforce de susciter les réactions appropriées à ses propres besoins. Bien que ce phénomène soit particulièrement évident chez les clients des psychiatres, il s'agit là d'un fait très important dans tout le champ de la pratique médicale.
Il faut, premièrement, que le médecin se trouve protégé contre cette pression émotionnelle, car, pour un grand nombre de raisons, qui tiennent à la nature même de sa situation, il ne lui est pas possible d'entrer dans la sorte de relations que désire, en général inconsciemment, le malade. Par-dessus tout, la spécificité fonctionnelle, qui permet au médecin de limiter la relation à un certain champ, lui en fait l'obligation, et la neutralité affective, qui lui permet d'éviter la réciprocité affective, contribue à cette protection. Il en résulte que le médecin se refuse à se laisser attirer, et que dans son refus de réciprocité, il est soutenu par les institutions17.
Mais en outre, notre connaissance des processus psychothérapeutiques, nous révèle un autre périt important. Les mêmes aspects du rôle du médecin, qui contribuent à protéger le médecin lui-même, sont des conditions d'une importance décisive pour une thérapeutique réussie. La psychothérapie devient nécessaire, nous l'avons vu, quand les mécanismes de contrôle, exigés pour maintenir la réciprocité des relations humaines normales, viennent à se rompre. Le névrosé, dans un des traits essentiels de son comportement, se trouve pris dans un cercle vicieux, de sorte que les pressions sociales qui, ordinairement contribuent à maintenir notre conformité, et à nous rappeler à l'ordre si nous commençons à nous écarter de la droite voie, contribuent seulement à le rendre plus récalcitrant, et à l'écarter davantage d'une conduite satisfaisante. Mais pour briser ces cercles vicieux, il nous faut découvrir un point où, tel Archimède, appliquer notre levier, en dehors du cercle de réciprocité caractéristique des relations sociales courantes. C'est précisément ce point que nous fournit le rôle du médecin. Peu importe que ce soit de l'amour ou de la haine que le malade « projette » sur lui : le médecin se refuse à le lui retourner dans les termes anticipés par le malade. Il demeure objectif et affectivement neutre18. Le malade s'efforce de l'impliquer dans le champ de ses « histoires » personnelles, et de l'entraîner hors du domaine médical : mais lui se refuse à voir son malade, sinon sur rendez-vous dans son cabinet, et se tient à l'écart pour éviter les circonstances où la réciprocité est de mise19. Enfin, le hiatus entre les réactions de transfert et le rôle du médecin fournit au médecin un des plus importants prétextes pour conduire le malade à une meilleure compréhension, qui constitue une des phases de réajustement émotionnel.
Bref, le psychiatre applique sa connaissance directe des mécanismes de la névrose à la manipulation de son malade. De plus en plus, les psychiatres reconnaissent que leur propre rôle constitue un élément du processus thérapeutique. Pourtant le rôle du médecin dans notre société ne dérive point de l'application de théories quant à la situation de la psychothérapie. Tout au contraire, ce fut le développement spontané d'une structure sociale que la psychothérapie a utilisée et développée, mais dont l'origine se trouve en dehors de son influence.
Cette remarque a un prolongement très intéressant. La psychiatrie est beaucoup plus récente que la médecine organique, et ne constitue aujourd'hui qu'une partie de la pratique médicale. Mais elles sont dans le prolongement l'une de l'autre, et la continuité entre l'une et l'autre a été historiquement plus marquée que ne le laissent supposer les interprétations courantes. S'il est vrai que le rôle du médecin a la signification fonctionnelle que nous avons esquissée plus haut, il faut bien qu'il ait quelque sorte d'effet sur l'état mental du malade, qu'il s'agisse ou non d'une cure psychothérapeutique. Tout prouve d'ailleurs qu'il en est bien ainsi. La psychothérapie, aux yeux de certains médecins violemment hostiles à la psychiatrie, est un peu comme la « théorie » aux yeux du savant de tendance empiriste. Dans l'un et l'autre cas, il faut bien recourir à la théorie, quoiqu'on en ait. On peut d'ailleurs, tout en l'ignorant, s'en servir d'une manière tout à fait efficace, de même qu'on peut parler tout à fait correctement une langue sans même soupçonner qu'elle possède une structure grammaticale20. La conclusion, c'est qu'une très importante partie de la médecine non psychiatrique ou prépsychiatrique, est en fait une psychothérapie inconsciente. Or, le fait deviendrait tout à fait inexplicable au cas où la structure institutionnelle du rôle du médecin ne serait pas à peu près conforme à la description que nous en avons donnée21. Ceci nous amène au dernier élément, l'orientation vers la collectivité. Elle distingue les rôles, dans les secteurs les plus élevés de l'activité professionnelle, et oppose les professions libérales au monde des affaires. C'était, à coup sûr, un de nos motifs essentiels en entreprenant cette étude de la profession médicale, que de comprendre un rôle situé en haut de l'échelle professionnelle, qui se distingue de celui de l'homme d'affaires, lequel selon certains théoriciens, constituerait pourtant le rôle le plus caractéristique de notre moderne société capitaliste.
Nous avons noté que toute personne malade est spécialement vulnérable aux tentatives d'exploitation, et qu'en même temps il lui est particulièrement difficile de parvenir à une appréciation rationnelle et objective de sa propre situation. En outre, le médecin est un technicien dont la compétence, les jugements et les prescriptions ne peuvent pas être appréciés d'une manière adéquate par le profane. Aussi ce dernier doit-il prendre de tels jugements et de telles prescriptions « d'autorité ». Mais, il n'y a pas de système de sanctions qui puisse soutenir cette autorité. Tout ce que le médecin peut dire au malade qui refuse de prendre ses avis en considération est : « Parfait ! Vous signez votre arrêt de mort ! », prévision qui peut ne pas se réaliser. Cette remarque s'applique à une situation où se font jour les résistances que nous avons mentionnées plus haut.
Les différents facteurs semblent indiquer, que dans une telle situation, il serait difficile de mettre en pratique les principes propres au monde des affaires, où chaque partie est censée s'orienter selon la poursuite rationnelle de son propre intérêt, et où l'on s'approche de la maxime caveat emptor. Dans un sens large, il nous semble sûr que notre société ne tolérerait point que dans ces conditions, les privilèges que nous avons mentionnés soient accordés aux médecins. Protéger le malade contre l'exploitation qui résulte de son impuissance, de son incompétence, et de son irrationnalité, donne son sens le plus évident à cette « orientation-vers-la-collectivité ». Notons combien la confiance qu'un tel contrôle soit efficace repose solidement sur des mécanismes informels. La loi prévoit des peines sévères contre les mauvais médecins, et les associations médicales ont mis au point contre eux des procédures disciplinaires relativement perfectionnées, mais il faut sans nul doute chercher ailleurs les mécanismes qui contribuent à le maintenir.
L' « orientation-vers-la-collectivité » est protégée chez le médecin par une série de pratiques à signification symbolique qui contribuent à le distinguer très vivement de l'homme d'affaires. Il ne peut pas faire de publicité — il peut simplement faire savoir par l'emploi de son titre docteur en médecine, dans les annuaires téléphoniques et les petites annonces qu'il se tient à la disposition de ses clients. Il ne peut pas discuter les honoraires; « c'est à prendre ou à laisser », telle est l'attitude qui lui est prescrite. Il ne peut pas refuser ses services à un client sous prétexte que celui-ci pourrait s'avérer un mauvais payeur. Mais le privilège lui est reconnu de faire payer selon une « échelle mobile », c'est-à-dire à proportion du revenu de son malade et de sa famille, en opposition avec le mécanisme de prix tel qu'il est en usage dans le monde des affaires. Bref, cette vue d'ensemble souligne le contraste avec les pratiques courantes dans le monde des affaires : que le médecin se trouve privé de nombreuses occasions de gain financier immédiat légitimement ouvertes à l'homme d'affaires. Nous verrons plus bas ce qui en résulte pour ses motivations.
Notons aussi que l' « orientation-vers-la-collectivité » doit être réciproque. Nous voulons dire ici très généralement que le malade est censé avoir confiance dans son médecin, et, au cas où sa confiance est brisée, qu'il doit chercher un autre médecin.
Cela peut s'entendre comme si la relation devait être de confiance mutuelle : le médecin fait de son mieux pour « aider » son malade, et celui-là en revanche fait de son mieux pour coopérer avec celui-ci. Ce fait contribue à renforcer un des aspects principaux du rôle du malade, lequel est censé « vouloir aller mieux ». Il rend le malade responsable, en un sens, à l'égard de son médecin. Plus généralement, comme nous l'avons souligné, l'orientation vers la collectivité est impliquée dans tous les cas où l'autorité devient institutionnelle, c'est-à-dire où l'autorité s'attache comme un attribut à un certain status social. Dans un sens particulier et d'ailleurs informel, la relation entre le médecin et le malade doit impliquer un élément d'autorité — nous parlons des ordres, de prescriptions d'un médecin. A l'obligation du médecin d'employer son autorité à bon escient, dans l'intérêt de son malade, fait pendant l'obligation du malade de reconnaître les conséquences qui résultent pour lui du fait qu'il est le « malade du Dr X »; et aussi longtemps qu'il le demeure, il doit prendre sa part à l'œuvre commune. Bien entendu, libre à lui d'interrompre cette relation quand il le désire. A la différence d'une relation commerciale, il n'est pas le client de X à l'exclusion de toute autre source d'offre pour la satisfaction des mêmes besoins.
Enfin, il existe une très importante relation entre l'orientation vers la collectivité et la psychothérapie. Les psychiatres sont en désaccord sur de nombreux sujets, mais, pour autant que nous sachions, tous souscrivent à cette vue : qu'il n'y a point de cure réussie, à moins que le malade ne soit amené à faire confiance à son médecin. Point d'une importance particulière, puisqu'on peut dire sans crainte que tous les désordres psychologiques qui altèrent notre capacité à faire confiance à autrui, produisent ce que [en un autre endroit] nous avons appelé un sentiment d'insécurité. Si le rôle du médecin était défini selon l' « orientation-vers-soi », il ne pourrait manquer de provoquer une aggravation du cercle vicieux, parce que le malade tendrait à voir la définition qu'en névrosé, il donne de la situation, confirmée par l'anticipation que le médecin s'efforce de tirer tout le profit possible pour lui-même. A cet égard, comme à d'autres, il est de toute première importance que la définition institutionnelle du rôle du médecin contrebalance les tendances du malade au transfert, qui font ressortir un décalage entre les anticipations du névrosé et la réalité elle-même qu'il lui est si facile d'éviter de comprendre. A raison de l'importance de ce que nous avons ici appelé l'élément de psychothérapie inconsciente dans la médecine non psychiatrique, l' « orientation-vers-la collectivité » constitue à coup sûr une des bases de l'édifice institutionnel.

*Extrait de T. Parsons, Éléments pour une sociologie de l'action, introduction et traduction de F. Bourricaud, Paris, Plon, 1955, p. 197-238.

1. Traduction de achieved (n. d. .t).

2. Traduction de achievement (n. d. t.).

3. Traduction de collectively-oriented et self-oriented (n. d. t.).

4. Traduction de achieved statuts (n. d. t.).

5. Traduction de folklore (n. d. t.).

6. Traduction de irrelevant (n. d. t.).

7. Traduction de malingering (n. d. t.).

8. Traduction de helplessness (n. d. t.).

9. Traduction de emotional involvement (n. d. t.).

10. Un médecin de médecine générale, établi en banlieue, s'est vu demander, sur une période de plusieurs années de pratique, par un seul de ses clients de quelle Faculté il avait été l'élève.

11. Notons que la propagande de gauche contre les maux de notre société capitaliste, qui a souligné si fortement l'exploitation, tend à épargner la médecine. Sans doute l'Association des Médecins Américains (AMA) est-elle attaquée, mais non pas le type idéal du médecin. — Nous y voyons un argument de ce que le public en général reconnaît l'orientation vers la collectivité dans la profession médicale.

12. Traduction de performance (n. d. t.).

13. Nous ne voulons pas dire qu'un haut niveau de compétence technique ne puisse jamais être atteint dans un contexte de rôles attribués sur une base particulariste : les généraux romains qui conquirent l'Empire à la pointe de l'épée étaient des soldats professionnels. Pour ces autocrates, une activité militaire et le commandement militaire étaient une partie ou une phase de la carrière politique, à laquelle ils étaient voués. Mais même les techniques romaines de conquête ne constituaient pas « science appliquée » au même degré que... la médecine moderne. A coup sûr dans aucune société ne se trouve institutionnalisée à un si haut niveau la compétence technique requise par la science appliquée.

14. Selon le témoignage d'un grand nombre de médecins que nous avons interrogés, il n'est pas rare que dans les débuts, l'appétit sexuel du jeune médecin trouve ainsi une occasion de s'éveiller : mais très vite, de telles occasions deviennent des éléments du travail quotidien. Aussi, le problème n'est-il pas seulement de « protéger » la malade contre les entreprises d'un médecin qui cherche à profiter de la situation. Le cas inverse est aussi très fréquent, la possibilité même d'un chantage à l'égard du médecin n'est pas toujours exclue. Un grand hôpital justifiait sa politique de placer une infirmière comme témoin en soulignant qu'il s'agit de protéger le médecin tout autant que la malade. Cette infirmière est baptisée « chaperon ».

15. Le cas nous a été rapporté d'un mari qui ne tolérait pas que sa femme consultât un accoucheur. Le médecin, notre informateur, considérait spontanément une telle attitude comme« pathologique ». Mais il n'y a pas si longtemps que la présence d'un médecin à un accouchement n'était pas jugée tolérable dans notre société occidentale. Toute une littérature de gaudriole, dans les journaux, sur certains théâtres, plaisante les médecins sur leurs bonnes fortunes ! Après tout, « il n'y a pas de fumée sans feu ». Mais l'expérience suggère comme probable que ces plaisanteries expriment plutôt des désirs projetés sur le médecin, qu'une conjecture avisée de l'événement.

16. Le sociologue et le psychologue, quand ils recourent à l'interview, rencontrent des problèmes analogues.

17. Le rôle du médecin est orienté « vis-à-vis de la collectivité ».

18. Bien entendu un contre-transfert a lieu, mais le clinicien est censé le minimiser, et le contrôler, et non pas du tout « se laisser aller ».

19. Bien des aspects de la technique psychiatrique et psychanalytique donnent lieu à des discussions chez les spécialistes eux-mêmes. Nous ne prétendons point ici examiner s'il ne vaut pas mieux dans certaines circonstances laisser le malade quitter le canapé, et accepter le tête-à-tête avec lui. Tout ce que nous prétendons ici, c'est appeler l'attention sur certains traits généraux de la situation psychanalytique.

20. Ce que l'on a parfois appelé l'art de la médecine.

21. Deux formules plus ou moins communes dans la bouche des médecins montrent leur compréhension insuffisante de ce fait. L'une est que le médecin est le « meilleur ami » de son malade. Il l'est, bien sûr, par sa volonté de lui porter secours. Mais l'amitié n'est pas une relation restreinte à un contexte fonctionnellement spécifique, et pas davantage n'est affectivement neutre. La place d'un ami n'est pas au-delà d'un cercle de réciprocités. L'autre formule, courante chez les psychanalystes : le médecin est un père. Il est vrai que le rôle de père constitue le rôle de transfert le plus immédiatement à la portée d'un psychanalyste masculin, surtout si, de son malade, le sépare une certaine différence d'âge. Mais quand un fils se conduit mal, le père se fâche et le punit, et ne manifeste point une compréhension affectivement neutre. On peut appeler un père au secours, là où le médecin, à bon droit se déroberait. C'est précisément la différence entre l'amitié et les rôles familiaux, qui constituent un des leviers les plus importants pour les processus de psychothérapie.